# Aide au paiement d'une Complémentaire Santé

Régime / Organisme Bénéficiaires Aides financiaires de l'état DCIR/DCIRS Référentiels bénéficiaires

Cette fiche aborde une variable parmi l'ensemble des variables socio-démographiques, pour une description plus globale se référer à la fiche sur les variables socio-démographiques.

# Définition

L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) concerne les personnes dont les ressources sont modestes, comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et 35 % au-dessus de ce plafond. Ces personnes se voient attribuer une attestation qui leur permettent de disposer de certains droits, sans nécessiter de devoir souscrire un contrat de complémentaire santé Pour une explication plus précise, se reporter au glossaire .

Elle est accordée par l’assurance maladie obligatoire aux personnes qui en font la demande et qui remplissent les conditions de ressources et de résidence.

L’ACS donne droit au demandeur et aux membres du foyer qui lui sont rattachés (ayants droit) :

  • à une aide financière à faire valoir sur le montant de la souscription à une assurance maladie complémentaire, Concrètement, il s'agit d'une attestation chèque reçue à remettre à un organisme complémentaire proposant l'un des contrats sélectionnés au titre de l'ACS. 11 contrats sont prévus en juillet 2015, regroupés en trois catégories, A, B, C, où le contrat C est le plus couvrant ; la liste des 11 organismes gestionnaires est disponible sur le site de l'assurance maladie (opens new window) L'attestation est valide six mois.

  • à partir du 1er juillet 2015, à une dispense totale d’avance de frais pour leurs soins de santé (tiers payant intégral), s’ils souscrivent à un contrat d’assurance maladie complémentaire prévu à cet effet décrit ci-dessus

C’est un droit optionnel de l’ACS, on peut choisir de ne pas souscrire à ces contrats.

Dans le SNDS, il s'agit des contrats identifiés par la variable BEN_CTA_TYP in ('91','92','93') présente dans la table IC_ORC_R et dans les tables NS_PRS_F (table centrale des prestations du DCIRS)/ER_PRS_F (table centrale des prestations du DCIR) à partir de juillet 2015.

En outre, l'ACS donne droit au demandeur et aux membres du foyers qui lui sont rattachés (ayants droit) pendant un an :

  • à la dispense d'avance de frais sur la part prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (anciennement appelé "tiers payant social") site de l'assurance maladie tiers payant (opens new window),
  • à partir du 1er mars 2013, aux tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin, même s'il pratique des honoraires libres (« secteur 2 »)
  • Au bénéfice de tarifs faisant l'objet d'un montant maximum de dépassement pour certains soins de prothèse dentaire et d'orthodontie (depuis le 1er octobre 2017)
  • À l'exonération du paiement de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales

Ces droits sont donnés à toute personne bénéficiaire de l'ACS. Ce sont les périodes de droits d’ouverture de l’ACS présente dans la table IR_ACS_R .

Voici un tableau récapitulatif dans l'ordre chronologique :

Date Evènement législatif
2005 Création de l'ACS
2005-2013 Modifications de l'ACS (tranches d'âges des chèques, montants chèques, etc.)
2013 Tarifs médicaux sans dépassements d'honoraires, dans le parcours de soins coordonnés
2015 Passage à 3 contrats / Dispense totale d'avance de frais
2017 Tarifs avex un montant maximum de dépassement pour certains soins prothèses dentaires et orthodontie

ATTENTION

A partir du 1er novembre 2019, l'ACS et la CMU-C ont fusionné pour former la Complémentaire Santé Solidaire. Pour plus d'informations se reporter à site ameli (opens new window) ou à [site info-acs]((https://www.info-acs.fr/) ou bien au rapport d'activité du Fonds CMU (avant 2019). Pour la Complémentaire Santé Solidaire, se reporter au site du nouveau Fonds Complémentaire Santé Solidaire (ex- Fonds CMU): site Fonds CSS (opens new window)

# Effectifs ACS

# Bénéficiaires de droits à l'ACS

Les variables à considérer sont les dates d'ouverture et de fermeture des droits FAM_DRT_DSD et FAM_DRT_DSF dans IR_ACS_R. Les effectifs dépendent de la période considérée.

Sources Effectifs Filtre
Fonds CMU 1,46 millions X

Champ: Bénéficiaires 2016 Source: Rapport d'activité Fonds CMU 2016

L'effectif du Fonds CMU est le cumul sur les 12 derniers mois au 31/12/2016.

# Bénéficiaires ayant utilisé leur attestation à l'ACS

La variable à considérer est BEN_CTA_TYP dans IR_ORC_R ou dans NS_PRS_F (DCIRS) ou ER_PRS_F (DCIR).

Les filtres à poser sont décrits dans la table suivante. Pour la table IR_ORC_R, il faut également filtrer sur les dates de début et de fin de contrat.

Sources Effectifs Filtre
Fonds CMU 1,12 millions X
IR_ORC_R 1,275 millions FILTER BEN_CTA_TYP in 91 92 93 AND year(MLL_CTA_DSD) <=2016 AND ( year(MLL_CTA_DSF)>= 2016 OR MLL_CTA_DSF IS NULL OR year(MLL_CTA_DSF) == 1600) COUNT DISTINCT BEN_IDT_ANO
NS_PRS_F 1,144 millions FILTER BEN_CTA_TYP in 91 92 93 COUNT DISTINCT BEN_IDT_ANO

Attention, la requête sur NS_PRS_F suppose que l'on compte les individus selon leur identifiant lorsqu'ils sont consommants dans le DCIRS et que pour au moins une prestation dans l'année la variable BEN_CTA_TYP soit dans la liste des contrats ACS. Pour une explication sur la différence entre le comptage à partir de la table des prestations ou la table des affiliations, se référer à la fiche sur la CMU-C.

L'effectif donné par le Fonds CMU est un effectif pris au 31/12/2016.

Crédits

Cette fiche a été rédigée par Raphaële ADJERAD (DREES), relue par Claire-Lise DUBOST (DREES), Kristel JACQUIER (DSS) et Romain LOISEAU (DREES)

# Références

  • CNAM, FAQ DCIR 2019
  • Fonds CMU, rapport d'activité https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/fichier-utilisateur/fichiers/Rapport_activite_2016.pdf
  • Fonds CMU, Rapport 2017 - 2018 relatif à l'ACS : bénéficiaires, contenu et prix des contrats ayant ouvert droit à l'aide