Les actes et consultations externes

Que regroupent les actes et consultations externes ?

Les actes et consultations externes (ACE) sont réalisés par les praticiens exerçant dans les établissements de santé et sont imputés sur les enveloppes de dépenses hospitalières.
Ils comprennent non seulement les actes et consultations réalisées dans le cadre de l’activité externe de l’établissement de santé mais également l’ensemble des prestations hospitalières sans hospitalisation.

Cette activité est de même nature que celle réalisée par les praticiens libéraux en cabinet de ville. Elle ne concerne que les hôpitaux publics et les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), puisque dans les établissements de santé privés lucratifs, l’activité externe relève du champ libéral. On retrouve donc cette dernière dans le DCIR (SNIIRAM).

Plus concrètement, les prestations réalisées dans ce cadre sont principalement :

  • des consultations (spécialistes, 39 millions d’actes et 14% du total des dépenses ; généralistes, 24 millions, 14%)[^1],
  • des actes d’imagerie (15 millions, 14%) ou de biologie (77 millions, 12%),
  • des forfaits techniques de radiologie,
  • des actes techniques médicaux,
  • ainsi que les ACE réalisées lors de passage aux urgences non suivis d’hospitalisation.

Les tables du PMSI (version SNDS) pour les ACE

En MCO

Dans toutes les tables, un passage à l’hôpital est identifié par le couple ETA_NUM||SEQ_NUM, qui permet la jointure entre les tables. En 2017, il y a 77 millions de passages (calculs DREES pour cette fiche).

Dans la suite de cette fiche, le terme séjour pourra être utilisé pour renvoyer à un passage par l'hôpital, même si celui-ci ne dure pas plus d'un jour.

Table Libellé Clé unique
T_MCOAACSTC Patients Séjour ETA_NUM
T_MCOAAFASTC Factures (infos complémentaires sur les patients) Séjour ETA_NUM
T_MCOAAFBSTC Prestations hospitalières et valorisation Séjour*Prestation
T_MCOAAFCSTC Honoraires des actes et valorisation Séjour*Acte
T_MCOAAVALOACE Valorisation des actes et consultations externes Séjour ETA_NUM
T_MCOAAFHSTC Médicaments onéreux Séjour *Médicament
T_MCOAAFLSTC Biologie Séjour*Examen biologique
T_MCOAAFMSTC Actes CCAM Séjour*Acte CCAM

La table patients (CSTC) permet d’obtenir l’identifiant PMSI du patient NIR_ANO_17, et les dates d’entrées et de sortie.
La table facture (FASTC) permet d’obtenir des informations supplémentaires sur le patient (âge AGE_ANN, sexe COD_SEX, code géographique BDI_COD, code civilité COD_CIV, nature de l’assurance, code du grand régime, motif d’exonération du ticket modérateur etc.) qui sont des informations déclaratives et non vérifiées par l’ATIH.
La table prestations hospitalières (FBSTC) contient le détail des prestations hospitalières facturées (type de prestation ACT_COD, spécialité de l’exécutant, quantité, taux de remboursement, et le prix unitaire).
La table des actes et honoraires (FCSTC) contient le détail des prestations et actes réalisées par les professionnels de santé (code de prestation ACT_COD, spécialité de l’exécutant, quantité, coefficient NGAP ACT_COE, prix, et le taux de remboursement). Étant donnée la grande diversité d’actes et prestations possibles, celles-ci sont réunies en grands groupes dont les contours sont un peu flous (voir annexe). Pour le détail, on peut utiliser les tables plus détaillées (biologie, actes CCAM, etc.).
La table médicaments (FHSTC) contient le détail du prix (ACH_PRU_TTC) et des codes UCD des médicaments de la liste en sus délivrés lors du séjour (UCD_COD).
La table biologie (FLSTC) contient le code des examens de biologie réalisés lors du séjour (NABM_COD).
La table actes CCAM (FMSTC) contient le détail des actes de la nomenclature CCAM (CCAM_COD).

Les tables des prestations hospitalières (FBSTC) et des actes (FCSTC) ne sont pas complétées pour chacun des séjours et sont complémentaires. En effet, l’activité ici étudiée regroupe deux types de prestations.
On distingue les actes et consultations externes au sens strict du terme et les prestations hospitalières sans hospitalisation :

  1. Les actes et consultations externes correspondent à l’ensemble des prestations référencées dans :
  • la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : consultations, biologie, soins infirmiers ainsi que les éventuelles majorations (nuit et jours fériés) qui peuvent s’appliquer ;
  • la classification commune des actes médicaux (CCAM) : imagerie, échographies, actes techniques médicaux, chirurgie…
  • les forfaits techniques de radiologie (FTN).
  1. Les prestations hospitalières sans hospitalisation correspondent quant à elles :
  • aux passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation (forfait « accueil et traitement des urgences » ou ATU) ;
  • aux soins nécessitant la consommation de matériel de petite chirurgie ou d’immobilisation qui sont délivrés dans les établissements de santé qui ne sont pas autorisés à exercer l’activité de médecine d’urgence (forfaits « petits matériels » ou FFM) ;
  • aux soins réalisés sans hospitalisation mais nécessitant le recours à un secteur opératoire ou à une mise en observation du patient dans un environnement hospitalier (forfaits « sécurité environnement hospitalier » ou SE) ;
  • à l’administration de produits et prestations en environnement hospitalier (forfaits APE ou « DMI externe » y compris les dispositifs médicaux utilisés) ;
  • à l’ensemble des forfaits correspondant aux alternatives à la dialyse en centre (autodialyse, dialyse à domicile et dialyse péritonéale).

La variable ACT_COD, présente dans les deux tables, donne donc la nature de la prestation effectuée. Le champ des modalités regroupe donc différentes nomenclatures (voir Annexe).

ATTENTION

Dans les tables annuelles du PMSI MCO du DCIR, il faut retirer une partie des séjours des hôpitaux de Paris, (AP-HP), Marseille (AP-HM), et Lyon (HCL) puisqu’ils sont remontés en doublon, via le FINESS juridique et via le FINESS géographique (on retire donc l’un ou l’autre des codes FINESS). Dans l'EGB, il n'y a pas ce problème de doubles remontées pour les tables annuelles du PMSI MCO.

Pour les actes et consultations externes, que ce soit dans le DCIR ou l'EGB, les séjours de l'AP-HP et de l'AP-HM sont remontés via les deux FINESS et sont donc en doublons, les séjours des HCL ne sont pas remontés via le FINESS géographique et ne posent pas de problèmes de doublons.

ATTENTION

La spécialité de l'exécutant pour les consultations externes est remplie uniquement de façon déclarative. La variable n'est pas forcément de bonne qualité. Notamment, les internes sont connus pour être codés par défaut en Médecine Générale (1).

Exemple de requêtes pour analyse

Description des ACE les plus fréquents (hors prestations)

Cette requête vise à obtenir une distribution des actes les plus fréquents parmi les ACE au sens strict, en janvier 2017.

PROC SQL ; CREATE TABLE ace AS
    SELECT a.*,b.*, c.* 
        FROM oravue.t_mco17cstc a
            LEFT JOIN oravue.t_mco17fastc c 
            ON a.eta_num=c.eta_num AND a.seq_num=c.seq_num
                LEFT JOIN  oravue.t_mco17fcstc b 
                ON a.eta_num=b.eta_num AND a.seq_num=b.seq_num
            WHERE a.exe_soi_amd="201701";
QUIT;

PROC SQL ; CREATE TABLE actes_code_decompte AS
    SELECT act_cod, 
            count(distinct(eta_num||seq_num)) as nombre_sejour,
            count(distinct(nir_ano_17)) as nb_patients 
        FROM ace
    GROUP BY act_cod
    ORDER BY nombre_sejour desc;
QUIT;

PROC SQL ; CREATE TABLE actes_spe_decompte AS
    SELECT exe_spe, 
            count(distinct(eta_num||seq_num)) as nombre_sejour,
            count(distinct(nir_ano_17)) as nb_patients
        FROM ace
    GROUP BY exe_spe
    ORDER BY nombre_sejour desc;
QUIT;

Résultats illustrés


Répartition du nombre de séjours et de patients en ACE en janvier 2017 selon le type d'actes effectués


Répartition du nombre de séjours et de patients en ACE en janvier 2017 selon la spécialité du professionnel ayant effectué l'acte

Complémentarité du recours au gynécologue en ville et en ACE

Cette requête vise à calculer le recours à un ou une gynécologue en ville et à l'hôpital.

/* 1.a. Actes et consultations externes 2017 spé gynécologue*/
PROC SQL ; CREATE TABLE ace_gyn AS
    SELECT a.*,b.*,c.*
        FROM oravue.t_mco17fcstc a
            LEFT JOIN  oravue.t_mco17cstc b 
            ON a.eta_num=b.eta_num AND a.seq_num=b.seq_num
                LEFT JOIN  oravue.t_mco17fastc c 
                ON a.eta_num=c.eta_num AND a.seq_num=c.seq_num
    WHERE (a.exe_spe="07" OR a.exe_spe LIKE "7%") 
    AND a.eta_num not in ('130786049', '750712184');
QUIT;

PROC FREQ DATA=ace_gyn order=freq;
    TABLE act_cod ;
RUN;
    /*34% de consults (+5% de consults codées "non spécialiste"), 
    24% de majoration pour coordination, 
    23% d'actes d'échographie,
    9% d'actes techniques*/

/* 1.b. Constitution d’une table d’individus ayant eu recours aux ACE gynéco*/ 
PROC SQL; CREATE TABLE ace_gyn_ind AS
SELECT DISTINCT nir_ano_17, cod_sex, max(age_ann) as age_ann, count(distinct(exe_soi_dtd)) as nb_visites
		FROM ace_gyn
		GROUP BY nir_ano_17, cod_sex;
QUIT;
/*2,3 millions d’individus*/ 

/* 2. Prestations en ville gynécologue : table individus*/ 
PROC SQL ; CREATE TABLE prs_gyn AS
	SELECT ben_nir_psa,ben_rng_gem,ben_nai_ann,max(ben_res_dpt) as ben_res_dpt, ben_sex_cod,count(distinct(exe_soi_dtd)) as nb_consults_ville,ben_nai_ann, ben_sex_cod 
		FROM oravue.er_prs_f 
		WHERE flx_trt_dtd between '01jan2017:0:0:0'dt and '01jul2018:0:0:0'dt
		AND exe_soi_amd like "2017%"
		AND pse_spe_cod in (7,70,77,79)
	GROUP BY ben_nir_psa,ben_rng_gem,ben_nai_ann,ben_sex_cod;
QUIT;

DATA prs_gyn;
	SET prs_gyn;
	RENAME ben_nir_psa=nir_ano_17;
RUN;
PROC SORT DATA=prs_gyn;
	BY nir_ano_17;
RUN;

/* 3. Jointure des prestations villes et ACE */ 
DATA gyn_tot;
    MERGE ace_gyn_ind (in=a) prs_gyn(in=b);
    BY nir_ano_17;
    IF A or B;
RUN;

Résultats illustrés


Répartition des ACE effectués par un gynécologue en 2017 selon le type de prestations


Répartition des patients ayant vu un gynécologue en 2017 selon le type de recours

Annexe

Table de valeur de la variable ACT_COD[^2]

Code Libellé
ACO actes d'obstétrique
ACTESF Sage-Femme Soins spécialisés
ADA actes d'anesthésie
ADC Actes de chirurgie
ADE Acte d'échographie
ADI Actes d'imagerie (hors échographie)
AIS Acte Infirmiers Spécialisés
AMC Actes Masseurs Kinésithérapeute
AMI Acte Infirmiers
AMK Actes Masseurs Kinésithérapeute
AMO Actes Orthophonistes
AMP Actes Pédicure
AMS Actes Masseurs Kinésithérapeute
AMY Actes Orthoptistes
APC Avis ponctuel de consultant
APU Avis ponctuel de consultant professeur des universités
APV Avis ponctuel de consultant (visite)
APY Avis ponctuel de consultant psychiatre, neuro-psychiatre ou neurologue
ATM actes techniques (hors imagerie)
ATU Accueil et traitement des urgences
AVY Avis ponctuel de consultant psychiatre, neuro-psychiatre ou neurologue (visite)
B Actes d'analyse
C Consultation Médecin Omnipraticien
CALD Consultation approfondie au cabinet
CD Consultation Chirurgien - Dentiste Omnipraticien
CNP Consultation Médecin Neuro-Psychiatre
CS Consultation Médecin Spécialiste
CSC Consultation Spécialisée de Cardiologie
CSD Consultation Chirurgien - Dentiste Spécialiste
CSF Consultation Sage-Femme
D Acte chirurgien-dentiste
DC Certains actes dentaires
FFM Forfaits petit matériel
FPE majoration CS forfait pédiatrique enfant de 0 à 24 mois
FTN Forfaits techniques de radiologie
FTR Forfaits techniques de radiologie réduits
G Consultation du généraliste
K Actes chirurgie et spécialités
KB Actes Biologie Chirugie
KC Certains actes chirurgicaux
KCC Actes chirurgie et de spécialité réalisée par un médecin spécialisé
KE Certains actes chirurgicaux réalisés en echographie
MAJAMYD Majoration orthodontiste dimanche
MAJAMYN Majoration nuit orthoptiste
MAJDDENT Majoration Dentiste Dimanche
MAJDLDF Majoration directeur de laboratoire Dimanche ou jours fériés
MAJDLN Majoration directeur de laboratoire Nuit
MAJDM Consultation Majoration Dimanche Médecin-Dentiste
MAJINFD Acte Infirmier Majoration Dimanche
MAJINFN1 Acte Infirmier Majoration Nuit 20h à 24h et 6h à 8h
MAJINFN2 Acte Infirmier Majoration Nuit 0h à 6h
MAJKID Actes Kiné Majoration Dimanche
MAJKIN Actes Kiné Majoration Nuit
MAJMSAO Majoration médecin spécialiste astreinte opérationnelle
MAJMSGP Majoration médecin spécialiste garde sur place
MAJNC1 Consultation Majoration Nuit Médecin-Dentiste 20h à 24h et 6h à 8h
MAJNC2 Consultation Majoration Nuit Médecin-Dentiste 0h à 6h
MAJNCS Consultation Majoration Nuit Médecin Spéc-Dentiste sauf pédiatres
MAJNDENT Majoration de nuit dentiste
MAJNPED1 Consultation Majoration Nuit Pédiatre 20h à 24h et 6h à 8h
MAJNPED2 Consultation Majoration Nuit Pédiatre 0h à 6h
MAJPPD Majoration pédicure-podologue Dimanche
MAJPPN Majoration pédicure-podologue Nuit
MAJSFD Consultation Majoration Dimanche Sage-Femme
MAJSFN1 Consultation Majoration Nuit Sage-Femme 20h à 24h et 6h à 8h
MAJSFN2 Consultation Majoration Nuit Sage-Femme 0h à 6h
MAJSISFD Sage-Femme Soins Majoration Dimanche
MAJSISIN Sage-Femme Soins Majoration Nuit
MAJURG maj soins d'urgences au cabinet
MCPCNPSY majoration CNPSY
MCPCS majoration CS pour spécialités
MCS Majoration coordination de spécialistes
MEG Majoration enfants généraliste
ORT Orthodontie
P Actes Anapath-Cytologie
PB Prélévement direct non médecin Laboratoire
PRA Produits radio-actifs
PRO Prothèses
SC Soins Dentaires conservateur
SCM Soins conservateurs médecins
SFI Sage-Femme Soins Infirmiers
SPR Soins Dentaires prothétiques
SE Forfaits "sécurité environnement hospitalier"
TB Prélévement Technicien Laboratoire
TO Traitement Orthodontique dentaire
Z1 Actes en Z
Z2 Actes en Z Rhumatologue, Pneumo-Phtisio
Z3 Actes en Z Autre Médecin
Z4 Actes en Z - Spécialiste en radiothérapie
ZD Actes en Z Chirurgien - Dentiste
ZM Actes de mammographie pratiqué par le médecin
ZN Actes en Z utilisant des radio-éléments

Références

Crédits

Le contenu original de cette fiche provient du document Les actes et consultations externes dans le SNDS rédigé par Claire-Lise DUBOST en avril 2019.

Cette fiche s'appuie fortement sur les slides de la formation proposée par la CNAM sur les données du PMSI dans le SNDS.

[^1] : Chiffres tirés de l’éclairage « Les actes et consultations externes à l’hôpital » dans le rapport Les Comptes de la Sécurité Sociale publié par la DSS en 2015

[^2] : Cette table a été reconstituée à partir de différentes sources dont principalement la page suivante sur le site de l’ATIH https://www.atih.sante.fr/codes-prestations-actes-externes, ainsi que différents documents renseignant sur les tarifs des actes des médecins, à partir de recherches effectués sur les modalités possibles de la variable ACT_COD. En l’état, la table n’est pas exhaustive.