# Dépenses des établissements de santé publics dans le PMSI

Cette fiche explique comment retrouver les dépenses des établissements publics dans le PMSI.

Nous y traitons les dépenses associées aux séjours hospitaliers ainsi qu'aux actes et consultations externes (ACE).

Les explications sont déclinées par spécialité hospitalière :

  • MCO : médecine chirurgie obstétrique et odontologie
  • SSR : soins de suite et de réadaptation
  • HAD : hospitalisation à domicile
  • PSY : psychiatrie

Pour plus de détail sur ces spécialités, se reporter à la documentation de l'ATIH, ou au panorama Etablissements de santé de la DREES.

L'ensemble des dépenses associées à un séjour en établissement public comprend :

  • le montant AMO qui est la part légale prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (AMO)
  • le reste à charge après AMO payé par le patient et / ou son organisme complémentaire

Dans cette fiche, nous expliquons comment extraire à partir du PMSI :

  • le montant AMO d'un séjour en établissement public
  • l'ensemble des dépenses associées aux ACE, en séparant montant AMO et RAC AMO

Pour obtenir l'ensemble des dépenses associées à un séjour en établissement public, il faut ajouter au montant AMO décrit dans la présente fiche, le montant du RAC AMO du séjour.
Une fiche est en cours de rédaction sur le calcul du reste à charge après AMO en établissement public.

Le montant AMO ici défini exclut les parts supplémentaires prises en charge par le public (Sécurité sociale, Etat, ou organismes assurant les remboursements au titre de la CMU-C) pour les bénéficiaires de la CMU-C, de l'AME, des soins urgents, ainsi que pour les détenus. À l'hôpital public, le montant de ces parts supplémentaires est égal à celui du RAC opposable (tarif de convention - montant AMO) : des éléments permettant d'identifier les populations concernées dans le PMSI (CMU-C, AME, SU, détenus) et de calculer leur RAC opposable figurent dans la fiche en cours de rédaction sur le calcul du RAC AMO en établissement public.

En complément, des informations sur les dépenses en établissements de santé privés se trouvent dans la fiche sur les dépenses des établissements de santé privés (à partir du DCIRS).

ATTENTION

Les informations de la présente fiche sur les dépenses des établissements de santé publics sont le fruit d'un travail de documentation et de l'observation des données du PMSI.
Elles doivent être traitées avec précaution.

# Valorisation des séjours à l'hôpital public

Nous présentons ici les tables et variables à mobiliser afin de calculer le montant AMO associé aux séjours dans chaque discipline hospitalière.

# En MCO

Pour connaitre le montant de la dépense de l'assurance maladie, on utilise la table de valorisation des séjours T_MCOaaVALO sous ORAVUE.
La variable de montant est MNT_TOT_AM : il s'agit du montant présenté à l'assurance maladie.
Il est conseillé de considérer MNT_TOT_AM de la table T_MCOaaVALO corrigée par l'ATIH et non la variable TOT_MNT_AM de la table de prise en charge T_MCOaaSTC qui est l'information brute fournie par les établissements.
Pour un même séjour, ces deux montants ne sont pas calculés selon la même base de remboursement : MNT_TOT_AM est calculée sur la base des tarifs nationaux de prestations, i.e. les groupes homogènes de séjours en MCO, tandis que TOT_MNT_AM est calculée sur la base des tarifs journaliers de prestation (TJP).

La table de chaînage patients (T_MCOaaC toujours sous ORAVUE) est la seule à contenir l'identifiant du bénéficiaire NIR_ANO_17 (fiche identifiant des bénéficiaires pour plus d'informations).
La table des séjours (T_MCOaaB sous ORAVUE) apporte des informations supplémentaires sur le séjour (mode d'entrée et de sortie, numéro du GHM, etc.).
Pour joindre les différentes tables mentionnées, la clef de chaînage est le couple (ETA_NUM, RSA_NUM) où ETA_NUM est le numéro FINESS de l'établissement et RSA_NUM le numéro séquentiel du séjour.

L'information concernant les établissements se trouve dans la table T_MCOaaE. On peut joindre cette table aux précédentes avec ETA_NUM uniquement.

Avant de calculer les dépenses, il faut appliquer les filtres suivants (à partir de la table T_MCOaaB) :

  • Exclusion des FINESS géographiques (et non juridiques) APHP/APHM/HCL pour éviter les doublons (jusqu'en 2017 inclus) (en utilisant la variable ETA_NUM)
  • Exclusion des séjours en erreur (en utilisant la variable GRG_GHM)
  • Exclusion des prestations inter établissement (en utilisant les variables ENT_MOD et SOR_MOD)
  • Exclusion des prestations pour lesquelles un résumé de séjour n'a pas été généré à l'aide de la variable TYP_GEN_RSA (qui n'est disponible qu'à partir de 2015)

Le code SAS correspondant est le suivant :

WHERE 
ETA_NUM not in (   
                 # APHP 
                   '600100093','600100101','620100016','640790150','640797098','750100018','750806226', 
                   '750100356','750802845','750801524','750100067','750100075','750100042','750805228',
                   '750018939','750018988','750100091','750100083','750100109','750833345','750019069',
                   '750803306','750019028','750100125','750801441','750019119','750100166','750100141',
                   '750100182','750100315','750019648','750830945','750008344','750803199','750803447',
                   '750100216','750100208','750833337','750000358','750019168','750809576','750100299',
                   '750041543','750100232','750802258','750803058','750803454','750100273','750801797',
                   '750803371','830100012','830009809','910100015','910100031','910100023','910005529',
                   '920100013','920008059','920100021','920008109','920100039','920100047','920812930',
                   '920008158','920100054','920008208','920100062','920712551','920000122','930100052',
                   '930100037','930018684','930812334','930811294','930100045','930011408','930811237',
                   '930100011','940018021','940100027','940100019','940170087','940005739','940100076',
                   '940100035','940802291','940100043','940019144','940005788','940100050','940802317',
                   '940100068','940005838','950100024','950100016',
                 # APHM                   
                   '130808231','130809775','130782931',
                   '130806003','130783293','130804305','130790330','130804297','130783236','130796873',
                   '130808520','130799695','130802085','130808256','130806052','130808538','130802101',
                   '130796550','130014558','130784234','130035884','130784259','130796279','130792856',
                   '130017239','130792534','130793698','130792898','130808546','130789175','130780521',
                   '130033996','130018229', 
                 # HCL                   
                   '90787460','690007422','690007539','690784186','690787429',
                   '690783063','690007364','690787452','690007406','690787486','690784210','690799416',
                   '690784137','690007281','690799366','690784202','690023072','690787577','690784194',
                   '690007380','690784129','690029194','690806054','690029210','690787767','690784178',
                   '690783154','690799358','690787817','690787742','690784152','690784145','690783121',
                   '690787478','690007455','690787494','830100558','830213484') 
AND GRG_GHM NOT LIKE '90%' 
AND ENT_MOD<>'0' AND SOR_MOD<>'0'
AND TYP_GEN_RSA = '0' 

En complément, des filtres peuvent être appliqués sur les dates d'entrée et de sortie pour se concentrer sur les séjours ayant eu lieu à une période donnée.
Les variables à utiliser sont EXE_SOI_DTD et EXE_SOI_DTF dans la table de chaînage patients T_MCOaaC sous ORAVUE.

Enfin, pour étudier les dépenses, il faut exclure les séjours non valorisés à partir de la variable VALO de la table T_MCOaaVALO de valorisation du séjour, qui prend les valeurs suivantes :

  • 0 : si le séjour n’est pas valorisé
  • 1 : si le séjour est valorisé
  • 2 : dans le cas d’un séjour non valorisé avec prélèvement d’organes. Dans ce cas, seuls les prélèvements d’organe sont valorisés pour le séjour.
  • 3 : si le séjour est en AME (aide médicale d'Etat)
  • 4 : si le séjour est en soins urgents (SU)
  • 5 : si le patient est un détenu

A minima, il faut exclure les séjours pour lesquels VALO prend la valeur 0, ou est manquante.

# En SSR

Avant 2017, nous ne disposons que de la table de facturation transmise par les établissements T_SSRaaSTC (sous ORAVUE), dans laquelle la variable TOT_MNT_AM n'est pas calculée sur la base des GMT mais des tarifs journaliers de prestation.
La table T_SSRaaB de description du séjour permet d'extraire des informations sur le mode d'hospitalisation (complète/partielle, variable HOS_TYP_UM), ainsi que sur le GME (variable GR_GME).

La table de chaînage patients se nomme T_SSRaaC (toujours sous ORAVUE). On y trouve l'identifiant bénéficiaire NIR_ANO_17 (fiche identifiant des bénéficiaires pour plus d'informations).
Pour joindre les tables mentionnées ci-dessus, la clef de chaînage est le couple (ETA_NUM,RHA_NUM) où ETA_NUM est le numéro FINESS de l'établissement et RHA_NUM le numéro séquentiel du séjour.

Les filtres sur les séjours sont les suivants :

  • Exclusion des FINESS géographiques (et non juridiques) APHP/APHM/HCL pour éviter les doublons (jusqu'en 2017) (en utilisant la variable ETA_NUM)
  • Exclusion des séjours en erreur (en utilisant la variable GRG_GME, dont le code commence par 90 en cas d'erreur)
  • Exclusion des prestations inter établissement (en utilisant les variables ENT_MOD et SOR_MOD)
  • Exclusion des séjours hors période d'étude (variables EXE_SOI_DTD et EXE_SOI_DTF)
  • Exclusion des séjours non valorisés (variable VALO dans T_SSRaaVALO ou FAC_SEJ_AM dans T_SSRaaSTC, ne conserver que les lignes pour lesquelles FAC_SEJ_AM prend la valeur 1)

En complément :
À partir de 2017, on peut utiliser la variable MNT_AM_RSFA de la table de valorisation des séjours (corrigée par l'ATIH) T_SSRaaVALO sous ORAVUE, mais elle semble présenter beaucoup de valeurs manquantes. Par ailleurs, les SSR sont financés à 10% par la T2A et à 90% par dotations. Il est donc possible que la variable MNT_AM_RSFA ne corresponde qu'à 10% du tarif de remboursement calculé sur la base des GMT. Dans ce cas, nous suggérons d'appliquer un facteur multiplicatif pour extrapoler ce montant AM à l'ensemble du séjour.

# En HAD

Sur le portail CNAM, nous ne disposons que de la table de facturation transmise par les établissements T_HADaaSTC (sous ORAVUE), dans laquelle la variable TOT_MNT_AM n'est pas calculée sur la base des GHT mais des tarifs journaliers de prestation.
La table de chaînage patients se nomme T_HADaaC. On y trouve l'identifiant bénéficiaire NIR_ANO_17 (fiche identifiant des bénéficiaires pour plus d'informations).
Des informations sur le GHPC se trouvent dans la table T_HAD_aaGRP (variable PAP_GRP_GHPC).

Pour joindre les tables mentionnées ci-dessus, la clef de chaînage est le couple (ETA_NUM_EPMSI, RHAD_NUM) où ETA_NUM_EPMSI est le numéro FINESS de l'établissement et RHAD_NUM le numéro séquentiel du séjour.

Les filtres sur les séjours sont les suivants :

  • Exclusion des FINESS géographiques (et non juridiques) APHP/APHM/HCL pour éviter les doublons (jusqu'en 2017 inclus) (en utilisant la variable ETA_NUM_EPMSI)
  • Exclusion des séjours en erreur (en utilisant la variable PAP_GRP_GHPC, dont le code commence par 99 en cas d'erreur)
  • Exclusion des séjours hors période d'étude (variables EXE_SOI_DTD et EXE_SOI_DTF)
  • Exclusion des séjours non valorisés (variable FAC_SEJ_AM dans T_HADaaSTC, ne conserver que les lignes pour lesquelles FAC_SEJ_AM prend la valeur 1)

Les éléments ci-dessus permettent d'extraire le montant AMO associé aux séjours en établissement publics en HAD.
Pour obtenir le montant total des dépenses, il faut ajouter au montant remboursé par l'AMO, le montant du RAC AMO du séjour, dont le calcul est détaillé dans la fiche sur "le reste à charge après AMO en établissement public".

En complément :
Le montant présenté à l'assurance maladie pour un séjour en HAD, calculé à partir des GHT, est donné par la variable MNT_TOT_AM de la table de valorisation des séjours HADaaVALO_DGF qui figure sur le portail de l'ATIH, mais pas sur celui de la CNAM.

# En PSY

En psychiatrie, le nom des tables commence par RIP pour "recueil d'information en psychiatrie".
La prise en charge peut s'effectuer à temps complet, partiel ou en ambulatoire.
Quel que soit le mode de prise en charge, le montant des dépenses se trouve dans la table de facturation transmise par les établissements T_RIPaaSTC, dans laquelle la variable TOT_MNT_AM est calculée sur la base des tarifs journaliers de prestation.
Des informations complémentaires sur les séjours (notamment le nombre de jours en hospitalisation partielle / complète) peuvent être extraites de la table T_RIPaaS de description du sejour.
Des informations sur les prises en charge ambulatoires se trouvent dans la table T_RIPaaR3A.
La table de chaînage patients (T_RIPaaC toujours sous ORAVUE) contient notamment l'identifiant bénéficiaire NIR_ANO_17 (fiche identifiant des bénéficiaires pour plus d'informations).
La clef de chaînage entre les tables mentionnées ci-dessus est le couple (ETA_NUM_EPMSI, RIP_NUM) où ETA_NUM_EPMSI est le numéro FINESS de l'établissement et RIP_NUM est le numéro séquentiel du séjour.

# Dépenses en sus

Par ailleurs, certains médicaments peuvent être facturés en sus du tarif du séjour (GHS en MCO, GHT en HAD et GMT en SSR) et en sus des ACE (en MCO).
Les informations sur les dépenses associées à ces médicaments sont détaillées dans la fiche sur les médicaments de la liste en sus.
En MCO, certains dispositifs médicaux implantables peuvent également être facturés en sus du GHS. Les dépenses associées à ces dispositifs sont détaillées dans la fiche sur les dispositifs médicaux implantables en sus.
Par définition, il n'y a pas de reste à charge pour les dépenses en sus qui sont entièrement prises en charge par l'assurance maladie obligatoire.

À notre connaissance, il n'y a pas de remontée d'information sur les dépenses en sus ni de table dédiée dans le recueil d'information médicalisé.

# Valorisation des actes et consultations externes

# En MCO

Les dépenses d'actes et consultations externes (ACE) des établissements publics et établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) se trouvent dans la table de valorisation des ACE sous T_MCOaaVALOACE.
Cette table contient une ligne par ACE (valorisé ou non).
On peut obtenir des détails sur la nature de l'ACE (accueil et traitement des urgences, actes d'analyse, dialyse, forfaits petit matériel, etc.) à l'aide de la variable ACT_COD de la table T_MCOaaFBSTC dont la nomenclature figure en annexe de la fiche sur les ACE.
Le montant des dépenses est donné par la variable MNT_BR, la base de remboursement de la sécurité sociale, car il n'existe pas de dépassements en ACE.
La variable MNT_REMB indique le montant remboursé par l'assurance maladie (part légale et participations supplémentaires (détenus, SU, etc.)).
Le montant du reste à charge (RAC AMO) peut-être calculé comme la différence entre MNT_BR et MNT_REMB.

La table patients correspondant aux ACE est T_MCOaaCSTC. Elle contient notamment l'identifiant bénéficiaire NIR_ANO_17.
Le chaînage entre toutes les tables mentionnées ci-dessus s'effectue via le couple (ETA_NUM, SEQ_NUM).

Les filtres à appliquer sur les ACE sont les suivants :

  • Exclusion des FINESS géographiques (et non juridiques) APHP/APHM/HCL pour éviter les doublons (jusqu'en 2017 inclus) (en utilisant la variable ETA_NUM)
  • Exclusion des ACE réalisées en dehors de la période d'étude (en utilisant les variable EXE_SOI_DTD et EXE_SOI_DTF)
  • Exclusion des ACE non valorisées (en utilisant la variable VALO)

# En SSR

Les actes et consultations externes en SSR se trouvent dans la table T_SSRaaCSTC.
Tout comme en MCO, on peut obtenir des détails sur la nature de l'ACE à l'aide de la variable ACT_COD de la table T_SSRaaFBSTC.
Les deux tables peuvent se joindre par la clef de chaînage (ETA_NUM, SEQ_NUM). On peut utiliser la table de facturation T_SSRaaFASTC pour calculer le montant total des dépenses (somme de PH_MNT, le montant total facturé pour les prestations hospitalières (PH), et de HON_MNT, le total des honoraires facturés), ainsi que le montant remboursé par l'AMO (somme de PH_AMO_MNR, le total remboursable AMO prestation hospitalieres, et de HON_AM_MNR, le total honoraire remboursable AMO).
Le montant du reste à charge (RAC AMO) peut-être calculé comme la différence entre le montant total des dépenses et le montant remboursé par l'AMO.

Les filtres à appliquer sur les ACE sont les suivants :

  • Exclusion des FINESS géographiques (et non juridiques) APHP/APHM/HCL pour éviter les doublons (jusqu'en 2017 inclus) (en utilisant la variable ETA_NUM)
  • Exclusion des ACE réalisées en dehors de la période d'étude (en utilisant les variable EXE_SOI_DTD et EXE_SOI_DTF)
  • Exclusion des ACE non valorisées

# En HAD et PSY

Il n'y a pas d'ACE en HAD ni en PSY.

# Références

Crédits

Cette fiche a été rédigée par Noémie Courtejoie (DREES), Raphaële Adjerad (DREES) et Kristel Jacquier (DSS)