# Dépenses dans les tables affinées du DCIR et du DCIRS

Dépenses Prestations DCIR/DCIRS

Certains actes de la table centrale des prestations (ER_PRS_F dans le DCIR et NS_PRS_F dans le DCIRS) donnent lieu à un acte affiné. On appelle acte affiné, toute prestation à un niveau plus fin que le code prestation (PRS_NAT). Il peut s'agir par exemple d'un code CIP ou d'un code CCAM.

L'objectif de la fiche est de décrire comment calculer correctement les quantités, montants remboursés et montants payés lorsqu'on s'intéresse à un niveau de prestation plus fin que le code prestation.

# Les tables affinées

# Dans le DCIR

Les tables affinées peuvent se joindre avec la table centrale des prestations ER_PRS_F via 9 clés de jonture:

  • FLX_DIS_DTD
  • FLX_TRT_DTD
  • FLX_EMT_TYP
  • FLX_EMT_NUM
  • FLX_EMT_ORD
  • ORG_CLE_NUM
  • DCT_ORD_NUM
  • PRS_ORD_NUM
  • REM_TYP_AFF

Il existe 14 tables affinées dans le DCIR:

  • ER_BIO_F: Prestations affinées en biologie
  • ER_CAM_F: Codage CCAM
  • ER_PHA_F: Prestations affinées en pharmacie
  • ER_UCD_F: Médicaments rétrocédés et de la liste en sus
  • ER_TIP_F: Prestation affinée Dispositif médical
  • ER_DTR_F: Information Transport Détail
  • ER_TRS_F: Prestation affinées transport
  • ER_RAT_F: Accidents du travail/Maladies professionnelles (ATMP)
  • ER_INV_F: Pensions d'invalidité
  • ER_ARO_F: Détail de remboursement autre que régime obligatoire (CMU-C, Alsace Moselle, etc.)
  • ER_ETE_F: Informations liées à l'exécution dans un établissement
  • ER_DCT_F: Table de décompte
  • ER_CPT_F: Ventilation comptable
  • ER_ANO_F: Anomalies (signalement ou rejet)

Note: la jointure avec la table de décompte ER_DCT_F se fait sur 7 clés de jointure seulement. Les variables PRS_ORD_NUM et REM_TYP_AFF ne sont pas présentes dans cette table.

# Dans le DCIRS

Les tables affinées du DCIRS diffèrent quelque peu des tables affinées du DCIR. Elles sont préfixées par NS au lieu de ER, et au lieu de se joindre à la table centrale des prestations NS_PRS_F par neuf clés de jointure comme pour la majorité des tables affinées du DCIR, elles se joignent par la clé unique CLE_DCI_JNT.

La clé de jointure unique CLE_DCI_JNT est constituée à partir de 10 variables, qui ont été ajoutées aux différentes tables affinées. Ainsi dans le DCIRS, les tables affinées disposent des variables qui constituent la clé unique : BEN_IDT_ANO, EXE_SOI_DTD, EXE_SOI_DTF, etc. contrairement aux tables affinées du DCIR.

Le DCIRS ne comprend que 9 tables affinées. Les tables de ventilation comptable, de décompte et d'anomalies ne sont plus présentes tandis que les tables de remboursement complémentaire ARO_F et de données des établissements ETE ont été intégrées à la table principale (NS_PRS_F). Le DCIRS permet donc d'effectuer moins de jointure et lorsque celle-ci est nécessaire, la jointure est facilitée par l'existence de cette clé de jointure unique.

On trouve donc les 9 tables ci-dessous:

  • NS_BIO_F: Prestations affinées en biologie
  • NS_CAM_F: Codage CCAM
  • NS_PHA_F: Prestations affinées en pharmacie
  • NS_UCD_F: Médicaments rétrocédés et de la liste en sus
  • NS_TIP_F: Prestation affinée Dispositif médical
  • NS_DTR_F: Information Transport Détail
  • NS_TRS_F: Prestation affinées transport
  • NS_RAT_F: Accidents du travail/Maladies professionnelles (ATMP)
  • NS_INV_F: Pensions d'invalidité

# La relation entre la table centrale et les tables affinées

La relation de l'acte dans la table centrale à l'acte dans la table affinée peut être one-to-one (1-1) ou one-to-many (1-n). Cela signifie qu'à une ligne de la table centrale des prestations peut correspondre une ligne dans la table affinée ou n lignes (avec n>1) suivant la table et la prestation considérée.
La prise en compte des relations one-to-many est particulièrement importante lorsque l'on s'intéresse au dénombrement, aux quantités ou aux montants.

Dans le DCIRS, dans le cadre d'une relation one-to-many entre la table centrale des prestations NS_PRS_F et une table affinée, on a plusieurs fois la même valeur de la clé de jointure unique CLE_DCI_JNT pour des valeurs distinctes de la prestation affinée. Par exemple, des codes LPP différents (variable TIP_PRS_IDE) pour une même valeur de CLE_DCI_JNT, qui correspond entre autres à un même code prestation PRS_NAT.
Dans ce cas, un numéro séquentiel est introduit dans les tables affinées pour numéroter les actes affinés de ces différents identifiants qui correspondent à une même valeur de la clé de jointure unique CLE_DCI_JNT. Ce numéro séquentiel dispose du suffixe _SEQ_NUM.

Dans le DCIR, on trouve également un numéro séquentiel suffixé _ORD_NUM. La variable *_ORD_NUM donne le nombre de lignes de la table affinée correspondant à une ligne dans la table prestation. Lorsque *_ORD_NUM est égale à n>1, cela signifie que pour une ligne de la table prestation, on a n lignes dans la table affinée.

# Calculer des quantités et montants remboursés affinés

Attention

Pour réaliser ces calculs il faut joindre les différentes tables affinées à la table prestation dans le DCIR. En revanche, dans le DCIRS toutes les variables nécessaires sont présentes dans les tables affinées et les calculs peuvent donc être effectués directement.

# Quantité affinée

Dans le DCIRS, les quantités d'actes apparaissent avec le suffixe _ACT_QSN. La quantité d'acte de la table centrale correspond à la somme de la quantité d'acte pour chaque valeur de CLE_DCI_JNT X chaque prestation affinée (BIO_PRS_IDE dans la table biologie, etc.). Toutes les tables affinées du DCIRS contiennent la quantité affinée, le prix unitaire de l'acte et la prestation de référence.

Les tables du DCIR disposent également de variables appelées quantité d'acte (par exemple TIP_ACT_QSN dans ER_TIP_F, table affinée de la LPP) mais elles ne sont pas nécessairement égales à celles du DCIRS. En effet, le DCIRS est construit à partir du DCIR selon une procédure qui filtre et agrège des observations pour un même individu, ce qui crée, à la marge, des écarts entre les deux bases.
On note également que l'on ne trouve pas de variable de quantité affinée dans la table du DCIR ER_CAM_F.

# Montants remboursés affinés

Les indicateurs de dépense dans la table prestation (table ER_PRS_F dans le DCIR ou NS_PRS_F dans le DCIRS) sont:

  • montant payé PRS_PAI_MNT,
  • montant du dépassement PRS_DEP_MNT,
  • montant remboursé pour l'acte de base BSE_REM_MNT,
  • montant remboursé pour un éventuel acte complémentaire CPL_REM_MNT

Ils correspondent au montant total pour un code prestation donné (PRS_NAT_REF). Le détail à un niveau plus fin que le code prestation se trouve dans les tables affinées dédiées. Les informations des tables affinées permettent de connaître la quantités affinées et de calculer les montants de base et remboursés associés à un acte affiné.

Pour calculer ces indicateurs affinés dans le DCIR, il est nécessaire de joindre la table affinée à la table centrale des prestations afin d'accéder à la variable taux de remboursement RGO_REM_TAU. En revanche, toutes les tables affinées du DCIRS contiennent la variable RGO_REM_TAU. Cela permet, dans le DCIRS, de calculer le montant remboursé affiné sans avoir besoin de joindre la table des prestations à la table affinée.

Nous présentons ci-dessous le calcul de ces indicateurs pour les principales tables affinées.

# Les actes CCAM

Dans le DCIR, la table affinée CCAM ER_CAM_F fournit des données détaillés sur les actes CCAM, notamment le code CCAM (variable CAM_PRS_IDE, nomenclature IR_CCAM_VXX, avec XX désignant la version de la nomenclature CCAM). Les actes CCAM regroupent des champs divers comme le système nerveux, le dentaire ou encore les actes sur le tube digestif, les voies biliaires, etc.

Le code descriptif détaillé d’un acte CCAM est constitué des trois variables:

  • CAM_PRS_IDE (identifiant du code acte CCAM),

  • CAM_ACT_COD (code activité)

  • CAM_TRT_PHA (code phase de traitement).

Pour compter les actes, il faut prendre en compte le code activité (nomenclature XC_ATE_V) et le code phase de traitement (nomenclature XC_PHA_V). En effet, un même acte peut apparaitre plusieurs fois au titre de l'activité considérée ou de la phase de traitement.

Pour obtenir les bases de remboursement par acte affiné de la CCAM, on peut se référer aux variables CAM_REM_BSE présentes dans ER_CAM_F et NS_CAM_F.

Pour calculer le montant remboursé avec ER_CAM_F, on peut utiliser :

Montant remboursé affiné = Base de remboursement CCAM (`CAM_REM_BSE`)* tx de remboursement (`RGO_REM_TAU`)/100

Pour ce faire, il faut d'abord joindre la table affinée ER_CAM_F avec la table centrale ER_PRS_F pour obtenir la variable RGO_REM_TAU. Attention, si on essaie de calculer la base de remboursement de l'acte à partir du prix unitaire de l'acte ccam, les montants peuvent différer de la variable CAM_REM_BSE, notamment à cause des modificateurs qui induisent des minorations et majorations sur les actes. Les modificateurs sont contenus dans la variable CAM_MOD_COD. Un modificateur est une lettre ou un chiffre indiquant des majorations/minorations à appliquer. Les modificateurs peuvent se cumuler et la variable CAM_MOD_COD peut contenir jusque 4 modificateurs. La table ER_CAM_F contient le détail des montants associés à chaque modificateur. Ce n'est pas le cas dans NS_CAM_F. Toutefois, ces variables ne sont pas toujours remplies. Le prix unitaire de l'acte CCAM et la base de remboursement CAM_REM_BSE peuvent aussi différer en fonction du code association de l'acte (CAM_ASS_COD). En effet, pour les actes ccam réalisés à la même date, par le même professionnel de santé pour un patient, on a une association d'actes. La facturation des actes est ainsi affectée par cette association. Par exemple, CAM_REM_BSE et CAM_ACT_PRU diffèrent quand CAM_ASS_COD est égal à 2 ou 3 (acte facturé respectivement à 50% et 75% de sa valeur).

# Exemple 1 : Scanographie de la face avec modificateur indiquant une majoration du tarif pour acte de radiographie en 2016

On fait une jointure (left join) entre ER_CAM_F et ER_PRS_F à l'aide des 9 clefs pour comparer avec les variables PRS_PAI_MNT et BSE_REM_BSE.

CAM_PRS_IDE CAM_ACT_PRU CAM_REM_BSE CAM_MOD_COD CAM_ASS_COD PRS_PAI_MNT BSE_REM_BSE CAM_ORD_NUM
LAQK013 25.27 30.78 Z NA 30.78 30.78 1

Ici, on remarque qu'on a bien CAM_REM_BSE = CAM_ACT_PRU*1,218 car en 2016, le modificateur Z (radio) induisait une majoration de +21,8%. L'année est précisée car les valeurs de majorations et minorations peuvent évoluer en fonction des versions de la CCAM.

# Exemple 2 : Détartrage associé à un autre acte (en tant que 2ème acte) en 2016

CAM_PRS_IDE CAM_ACT_PRU CAM_REM_BSE CAM_MOD_COD CAM_ASS_COD PRS_PAI_MNT BSE_REM_BSE CAM_ORD_NUM
HBJD001 28.92 14.46 NA 2 14.46 14.46 1

Ici, on a CAM_REM_BSE = 0,5*CAM_ACT_PRU car on a le code association 2 qui signifie que cet acte est facturé à 50% de sa valeur.

On remarquera que dans ER_CAM_F, contrairement au NS_CAM_F, il n'y a pas de variable de quantité pour les actes CCAM.

Attention, pour compter le nombre d'actes, dans la table affinée NS_CAM_F du DCIRS, bien que les lignes aient été regroupées par rapport à ER_CAM_F pour faire apparaître cette quantité d'acte notamment, il n'y a pas nécessairement une ligne unique pour chaque quadruplet [CLE_DCI_JNT, CAM_PRS_IDE, CAM_ACT_COD, CAM_TRT_PHA]. En effet, un certain nombre de variables peuvent différer pour une même valeur de ce quadruplet, par exemple pour le dentaire en fonction de la localisation de la dent (CAM_QUA_DEN) ou encore en fonction du code modificateur (CAM_MOD_COD).

Il est possible de calculer le montant remboursé affiné dans le DCIRS à l'aide de NS_CAM_F

Montant remboursé affiné =  Base de remboursement affinée (`CAM_REM_BSE`)* tx de remboursement (`RGO_REM_TAU`)/100

De même, si on essaie de calculer la base de remboursement de l'acte à partir du prix unitaire de l'acte ccam et de la quantité d'acte, les montants peuvent différer de la variable CAM_REM_BSE, notamment à cause des modificateurs et du code association.

# Les médicaments hors rétrocédés et liste en sus

Dans le cas d'une ordonnance pour 3 médicaments, la variable PRS_PAI_MNT dans ER_PRS_F correspond au montant payé pour les 3 médicaments. Les montants de base (BSE_REM_BSE) et remboursés (BSE_REM_MNT) correspondent également aux 3 médicaments.

Les variables présentes dans la table affinée médicament ER_PHA_F permettent de calculer le montant remboursé affiné et la base de remboursement affinée par boîte. Toutefois, il convient de prendre en compte quelques cas particuliers.

Dans certains cas, le pharmacien est amené à déconditionner certains médicaments, selon la réglementation. Ces cas-ci sont identifiables à l'aide de la variable PHA_DEC_TOP lorsqu'elle est égale à D. Calculer la base de remboursement affiné et le montant remboursé affiné dépend donc de ce top.

Dans le cas où les médicaments vendus ne sont pas déconditionnés (PHA_DEC_TOP!= 'D'), on peut calculer la base de remboursement affinée et le montant remboursé affiné à l’aide de la variable
PHA_ACT_QSN, qui correspond au nombre de conditionnements facturés et PHA_ACT_PRU qui correspond au prix unitaire par conditionnement. On utilise alors les formules suivantes :

Base de remboursement affinée = qté affinée (`PHA_ACT_QSN`) x prix unitaire (`PHA_ACT_PRU`)  
Montant remboursé affiné = qté affinée (`PHA_ACT_QSN`) x prix unitaire (`PHA_ACT_PRU`) x tx de rbmt(`RGO_REM_TAU`)/100 

Dans le cas où le pharmacien est amené à déconditionner les médicaments vendus, la variable PHA_ACT_PRU n'est pas renseignée. Le prix unitaire de l'unité déconditionnée délivrée se trouve dans la variable PHA_DEC_PRU. La quantité à considérer dans ce cas est PHA_DEC_QSU, le nombre d'unités fractionnées de médicaments délivrés (par exemple le nombre de comprimés). Dans ce cas particulier, on calcule les quantités affinées comme:

Base de remboursement affinée = qté affinée (`PHA_DEC_QSU`) x prix unitaire (`PHA_DEC_PRU`)  
Montant remboursé affiné = qté affinée (`PHA_DEC_QSU`) x prix unitaire (`PHA_DEC_PRU`) x tx de rbmt(`RGO_REM_TAU`)/100 

Schéma cas de figure table médicaments

Le référentiel pharmacie se trouve sous le répertoire oravue (table IR_PHA_R). A partir du code CIP à 13 chiffres de la table affinée (PHA_PRS_C13), on peut joindre cette table affinée au référentiel (qui contient également la variable PHA_CIP_C13), ce qui nous donne notamment le libellé des différents médicaments.

Dans le DCIRS, il faut considérer la table NS_PHA_F. On retrouve la même distinction de cas selon que le médicament est vendu conditionné ou non (à l'aide du top PHA_DEC_TOP). La quantité affinée pour les médicaments conditionnés dans NS_PHA_F est PHA_ACT_QSC, elle correspond au prix par unité conditionnée (PHA_ACT_PRU). La variable RGO_REM_TAU est déjà dans la table NS_PHA_F. Dans le cas de médicaments conditionnés, on a donc :

Base de remboursement affinée = qté affinée (`PHA_ACT_QSC`) x prix unitaire (`PHA_ACT_PRU`)  
Montant remboursé affiné = qté affinée (`PHA_ACT_QSC`) x prix unitaire (`PHA_ACT_PRU`) x tx de rbmt(`RGO_REM_TAU`)/100 

Dans le cas de médicaments vendus déconditionnés, on a :

Base de remboursement affinée = qté affinée (`PHA_DEC_QSD`) x prix unitaire (`PHA_DEC_PRU`)  
Montant remboursé affiné = qté affinée (`PHA_DEC_QSD`) x prix unitaire (`PHA_DEC_PRU`) x tx de rbmt(`RGO_REM_TAU`)/100 

# Les médicaments rétrocédés et de la liste en sus

Les médicaments rétrocédés et de la liste en sus sont disponibles dans la table affinées ER_UCD_F. Le sigle UCD correspond à unités communes de dispensation, le code UCD est contenu dans la variable UCD_UCD_COD et correspond au plus petit conditionnement pharmaceutique.

Attention

Le code UCD est un numéro à 7 chiffres commençant par 9. Il sera par la suite de 13 caractères. Ainsi, UCD_UCD_COD dispose déjà de 13 positions mais les 6 premières positions sont des zéros. Le code UCD à 7 chiffres se situe sur les 7 dernières positions.

On peut distinguer la rétrocession hospitalière des médicaments de la liste en sus via le top UCD_TOP_UCD (égal à 0 pour les médicaments rétrocédés et 1 pour les médicaments en sus).

Le montant total facturé TTC est donné par la variable UCD_TTF_MNT.

Pour la rétrocession, le montant de la dépense TTC est calculé comme:

montant total facturé TTC (`UCD_TTF_MNT`) = (prix unitaire `UCD_FAC_PRU` * coefficient de
majoration CTOM) * (coefficient de fractionnement `UCD_FRC_COE` + nombre d’UCD dispensées `UCD_DLV_NBR`) + coût de
reconstitution `UCD_RCT_COU` + montant de la marge `UCD_MAR_MNT`

où la majoration CTOM correspond à la majoration applicable sur le prix unitaire par un établissement de Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion. Le coefficient de fractionnement correspond à la délivrance d'une unité UCD fractionnée (par exemple, s'il s'agit d'1/4 de flacon, alors :UCD_FRC_COE = 0.25). Le coût de reconstitution correspond au coût supplémentaire que représente la reconstitution de certains médicaments à partir de plusieurs composants. Attention, dans le cadre de la rétrocession, le montant total facturé intègre une marge forfaitaire par ligne de prescription (correspond à une ligne de prescription sur une ordonnance indépendamment de la quantité). Cette marge correspond aux frais inhérents de gestion et de dispensation des médicaments rétrocédés. Il est donc difficile de calculer une base de remboursement et un montant remboursé AMO par unité délivrée. Le taux de remboursement du médicament rétrocédé délivré s’applique au calcul de la part AMO sauf si le patient bénéficie d’un taux de remboursement plus favorable (exonération du ticket modérateur, régime particulier, etc.). Ainsi, le taux de remboursement théorique du médicament est associé à son code nature de prestation, (3 possibilités, correspondant aux taux de 100%, 65% ou 35%). Le montant remboursé par l'AMO se calcule comme:

Base de remboursement affinée = Montant TTC de la dépense totale (`UCD_TTF_MNT`)
Montant remboursé affiné = Montant TTC de la dépense totale (`UCD_TTF_MNT`) x tx de rbmt (`RGO_REM_TAU`)/100

Pour plus de précisions sur la facturation des médicaments rétrocédés, se référer au guide de facturation des médicaments rétrocédés (opens new window).

Le taux de remboursement des médicaments facturables en sus est identique au taux de prise en charge par l’AMO du séjour au cours duquel ils sont délivrés. La part patient dépendra donc de son taux de remboursement pour son séjour. Dans tous les cas, la part restante à l’établissement sur le montant AMO, qui dépend de son taux de financement global, ne peut être facturée au patient (L. 162-22-7 CSS). Pour plus de précisions sur la façon dont est calculée le montant total facturé des médicaments de la liste en sus, se référer au guide de facturation des médicaments de la liste en sus (opens new window).

Dans le DCIRS, il faut considérer la table NS_UCD_F. Les médicaments sont identifiés par le code UCD UCD_UCD_COD. On retrouve les variables UCD_TTF_MNT (le montant TTC facturé), UCD_DLV_NBR (le nombre d'unités délivrées), UCD_FRC_COE (le coefficient de fractionnement), UCD_MAR_MNT (le montant TTC de la marge de rétrocession), etc.

# La LPP

La LPP est décomposée en titres et les titres sont décomposés en chapitres. Dans le titre II par exemple, on peut trouver les aides auditives (audioprothèses) et l'optique médicale (optique).
En outre, une partie de la LPP correspond à des dépenses en sus de prestations hospitalières (voir la liste donnée sur le site ameli (opens new window)).
La fiche dispositifs médicaux implantables en sus du GHS est consacrée à cette question.

Le code LPP est donné par TIP_PRS_IDE dans les tables ER_TIP_F (DCIR) et NS_TIP_F (DCIRS). On trouve sous le répertoire ORAREF le référentiel NT_LPP qui donne le libellé des différents codes LPP. Plus de précisions sur la nomenclature de la LPP se trouvent dans la fiche audioprothèses.

Dans la table affinée du DCIR (ER_TIP_F) on peut calculer la base de remboursement affinée à l’aide de la formule :

Base de remboursement affinée = qté affinée (`TIP_ACT_QSN`) x prix unitaire (`TIP_ACT_PRU`)
Montant remboursé affiné = qté affinée (`TIP_ACT_QSN`) x prix unitaire (`TIP_ACT_PRU`) x tx de rbmt (`RGO_REM_TAU`)/100 

Cependant, contrairement à la table pharmacie où PHA_ACT_PRU est très bien renseignée, la variable TIP_ACT_PRU a eu jusqu’à 7% de valeurs manquantes.

Taux de lignes avec tarif égal à zéro
Source : SNIIRAM-DCIR. Extraction des tables affinées ER_PHA_F et ER_TIP_F au 28 avril 2020.

Pour pallier ce manque, le plus simple est de calculer la base de remboursement avec la formule ci-dessus, TIP_ACT_QSN*TIP_ACT_PRU quand TIP_ACT_PRU est renseignée et d’utiliser la variable BSE_REM_BSE (base de remboursement) de la table prestation divisée par le nombre de lignes correspondant à la prestation dans la table affinée quand TIP_ACT_PRU est manquant (approximation dans ce cas). On procède de même pour le montant remboursé
Pour connaître la précision du calcul il est possible de comparer le montant global remboursé de la table centrale des prestations (BSE_REM_MNT+ CPL_REM_MNT) au montant global remboursé recalculé à partir de la table affinée.

Dans le DCIRS, dans la table NS_TIP_F, on peut calculer les montants en considérant les variables TIP_ACT_PRU (prix unitaire du produit ou de la prestation) et TIP_ACT_QSN (quantité d'actes). RGO_REM_TAU fait déjà partie de la table affinée pour calculer le montant remboursé.

# La biologie

La table affinée biologie DCIR se nomme ER_BIO_F.

Pour la biologie, les montants payés et remboursés détaillés pour chaque code NABM sont à recalculer :

  1. récupérer la variable BTF_TAR_COF dans la table IR_BTF_R dans ORAREF. Cette variable donne le coefficient de l'acte affiné selon les dates d'arrêté au JO (la valeur bouge dans le temps). Si l'on souhaite la dernière valeur de chaque coefficient, il faut donc ne conserver que les lignes de BTF_PRS_IDE pour lesquels la date de fin, BTF_HIS_DTF est égale à "31DEC9999". Si l'on souhaite la valeur du coefficient correspond à la date de la prestation, suivre le point 2.

  2. mettre en face du code de l'acte affiné (variable BIO_PRS_IDE dans ER_BIO_F) la valeur en vigueur du coefficient pour cet acte au moment où il a été réalisé. Pour ce faire, on peut joindre ER_BIO_F avec ER_PRS_F sur les neuf clés de jointure pour obtenir la date d'exécution de l'acte dans la table centrale des prestations. Puis, on peut joindre ER_BIO_F avec IR_BTF_R par BIO_PRS_IDE pour ne conserver que les lignes où la période de validité du coefficient (donnée par BTF_HIS_DTD et BTF_HIS_DTF) correspond à la date d'exécution de la prestation.

  3. calculer la base de remboursement via la formule :

coef (`BTF_TAR_COF`) x prix de l'acte (`BSE_REM_PRU`) x quantité affinée de l'acte de bio (`BIO_ACT_QSN`)
  1. calculer le montant remboursé via la formule :
coef (`BTF_TAR_COF`) x prix de l'acte (`BSE_REM_PRU`) x quantité affinée de l'acte de bio (`BIO_ACT_QSN`)  
            x taux de remboursement(`RGO_REM_TAU`)/100

La variable BSE_REM_PRU se trouve dans ER_PRS_F.

On trouve sous le répertoire ORAREF le référentiel IR_BIO_R contenant le libellé des différents actes de biologie.

# Les transports

Les dépenses de transport de la table prestation peuvent être jointes avec les tables affinées ER_DTR_Fet ER_TRS_F.

Dans ER_TRS_F se trouvent des informations détaillées qui permettent notamment d'identifier un trajet particulier:

  • TRS_TRP_HRD : heure de départ
  • TRS_TRP_HRA : heure d’arrivée
  • TRS_DEP_CDP : Code postal du lieu de départ du transport
  • TRS_ARR_CDP : Code postal du lieu d’arrivée du transport
  • TRS_VEH_NUM : Numéro minéralogique du véhicule

En revanche, la table ne comporte pas d'informations sur la dépense engagée.

La table ER_DTR_F contient le code prestation affiné (TRS_PRS_IDE) qui renseigne sur les majorations et suppléments appliqués. En effet, le cout de transport comprend trois composantes: Le nombre de KM facturés, et/ou les forfaits et/ou les suppléments.

Les modalités de la variable TRS_PRS_IDE sont données par la nomenclature IR_DTR_V. ci-dessous les principaux codes:

TRS_PRS_IDE TRS_IDE_LIB
11 FORFAIT DEPARTEMENTAL OU MINIMUM DE PERCEPTION, MAJORE OU NON
12 FORFAIT AGGLOMERATION, MAJORE OU NON
13 FORFAIT REGION PARISIENNE, MAJORE OU NON
14 MAJORATION FORFAIT DEPARTEMENTAL OU MINIMUM DE PERCEPTION, MAJORE NUIT (75% DU TARIF AMBULANCE, 50% DU TARIF VSL)
15 MAJORATION FORFAIT AGGLOMERATION, MAJORE NUIT (75% AMBULANCE, 50% VSL)
16 MAJORATION FORFAIT REGION PARISIENNE, MAJORE NUIT (75% AMBULANCE, 50% VSL)
17 MAJORATION FORFAIT DEPARTEMENTAL OU MINIMUM DE PERCEPTION, MAJORE DIMANCHE OU FERIE (50% AMBULANCE, 25% VSL)
18 MAJORATION FORFAIT AGGLOMERATION, MAJORE DIMANCHE OU FERIE (50% AMBULANCE, 25% VSL)
19 MAJORATION FORFAIT REGION PARISIENNE, DIMANCHE OU FERIE (50% AMBULANCE, 25% VSL)
21 KILOMETRES A TARIF NORMAL (<= 150KM) MAJORES OU NON
22 KILOMETRES A TARIF REDUIT (> 150KM) MAJORES OU NON
43 SUPPLEMENT APPEL D URGENCE
47 MAJORATION POUR ABA-TRAJET < OU = A 5KM PARCOURUS
48 MAJORATION POUR ABA-TRAJET < OU = A 5KM PARCOURUS, MAJORE NUIT
49 MAJORATION POUR ABA-TRAJET < OU = A 5KM PARCOURUS, MAJORE FERIE
51 PEAGE OU VOIE D EAU
52 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 5KM et < OU = 10KM PARCOURUS
53 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 5KM et < OU = 10KM PARCOURUS, MAJORE NUIT
54 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 5KM et < OU = 10KM PARCOURUS, MAJORE FERIE
55 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 10KM et < OU = 15KM PARCOURUS
56 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 10KM et < OU = 15KM PARCOURUS, MAJORE NUIT
57 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 10KM et < OU = 15KM PARCOURUS, MAJORE FERIE
58 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 15KM et < OU = 19KM PARCOURUS
59 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 15KM et < OU = 19KM PARCOURUS, MAJORE NUIT
60 MAJORATION POUR ABA-TRAJET>A 15KM et < OU = 19KM PARCOURUS, MAJORE FERIE

La variable de quantité TRS_ACT_QSN correspond à la quantité correspondante de nombre de KM facturés, et/ou les forfaits et/ou les suppléments. Enfin TRS_ACT_PRU donne le prix unitaire.

# Calculer le montant payé par acte affiné

Nous avons vu dans le chapitre précédent comment calculer le montant remboursé par actes affinés ainsi que la quantité affinée. Lorsqu'on s'intéresse à la dépense totale ou au reste à charge du patient, on peut avoir besoin de calculer le montant payé par acte affiné. Par exemple dans le cadre d'une étude sur le prix d'un équipement optique composé d'un type de verre spécifique. Un code prestation peut correspondre à deux types des verres différents dans la table affinées (code LPP TIP_PRS_IDE dans la table ER_TIP_F du DCIR ou NS_TIP_F du DCIRS). Or, dans la table prestation, le montant payé PRS_PAI_MNT donne le montant total pour un code prestation PRS_NAT_REF. Lorsque l'on joint la table centrale avec les tables affinées dans le DCIR/S, il convient de prendre en compte l'introduction possible de doublons. En effet, au moment de la jointure, sur les lignes pour lesquels le numéro séquentiel est supérieur à 1, les informations de la table prestation sont dupliquées, notamment le montant payé PRS_PAI_MNT. C'est pourquoi nous proposons ci-après deux méthodes permettant de ré-affecter le montant payé aux différents codes affinés. Cette méthode peut également s'appliquer pour calculer le montant du dépassement par acte affiné.

# Correction simple des montants

Dans les conditions suivantes:

  • vous voulez connaître la quantité et les différents codes dans les tables affinées associés à chaque clé unique,

  • vous être surtout intéressés par les montants agrégés de la table centrale (PRS_PAI_MNT) et non par la décomposition des montants par code affiné

Alors la solution la plus simple consiste à compter le nombre de lignes par CLE_DCI_JNT dans la table affinée, à la joindre avec la table centrale des prestations et à diviser les montants agrégés d'intérêt par ce nombre.

Le schéma ci-dessous donne l'exemple avec la table affinée de la CCAM:
schema_jointure

Code pour le DCIRS

# Pour produire dup
SELECT CLE_DCI_JNT, COUNT(1) AS dup
FROM NS_CAM_F
GROUP BY CLE_DCI_JNT;


# pour faire la jointure
SELECT p.PRS_PAI_MNT/c.dup AS PRS_PAI_MNT, p.CLE_DCI_JNT, c.CAM_PRS_IDE, c.CAM_ACT_QSN
FROM NS_PRS_F AS p
INNER JOIN NS_CAM_F AS c
ON p.CLE_DCI_JNT = c.CLE_DCI_JNT;

Attention

Avec cette solution, les sommes de montants dans votre table jointes restent identiques aux montants de la table prestation avant jointure et ne sont pas dédoublonnés. Toutefois, le montant de dépense associé sur une même ligne à un code affiné ne correspond pas exactement au montant de ce code affiné, puisque l'on a donné le même poids dans la dépense à l'ensemble des codes affinés associé à une valeur de CLE_DCI_JNT.

# Correction des montants au prorata de la base de remboursement

Attention

Cette méthode n'engage que les auteurs et constitue seulement une proposition de méthodologie pour conserver des montants payés cohérents en face de chaque indicateur affiné.

La solution suivante consiste comme la précédente à faire la jointure entre la table centrale des prestations et la table affinée. Toutefois, au lieu de diviser le montant global payé par le nombre de lignes associées dans la table affinée, on va diviser le montant global payé par un poids correspondant à chaque indicateur affiné. Comme dit plus haut cela ne permettra pas d'avoir un réel montant payé par indicateur affiné mais au moins le montant global payé sera divisé entre chaque indicateur affiné proportionnellement à sa base de remboursement.

Dans la première partie de cette fiche, figure le détail du calcul des bases de remboursement affinées pour un certain nombre de tables affinées. On peut donc calculer le poids de chaque indicateur affiné de la manière suivante, pour un indicateur affiné k: w_k = BASE REMBOURSEMENT_k /Somme BASE REMBOURSEMENT_n où:

  • BASE REMBOURSEMENT_k est la base de remboursement calculée de l'indicateur affiné k
  • Somme BASE REMBOURSEMENT_n est la somme des bases de remboursement calculées de l'ensemble des indicateurs affinées associées à une même valeur de la clé de jointure unique CLE_DCI_JNT dans le DCIRS

La somme des poids est bien égale à 1. Après jointure, au lieu de diviser PRS_PAI_MNT par le nombre de lignes, on peut diviser ce montant par w_k. Ainsi, les sommes des montants au niveau global correspond à la somme des montants de la table prestation avant la jointure comme dans la première méthode mais cette fois le montant payé associé à un code affiné est proportionnel à la base de remboursement.

# Références

  • Guide de facturation des médicaments rétrocédés : https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/5229/document/facturation-medicaments-retrocedes_assurance-maladie.pdf
  • Guide de facturation des médicaments, produits et prestations de la liste en sus : https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/5230/document/produits-prestations-facturables-en-sus_assurance-maladie.pdf
  • Outils KWIKLY - Le Katalogue SNIIRAM-SNDS V3 des Données individuelles bénéficiaires.xlsxm : CNAM
  • Formation DCIR DCIRS CNAM

Crédits

Le contenu de cette fiche s'appuie fortement sur les présentations faites par la CNAM lors des formations au DCIR-DCIRS. Elle a été rédigée par Kristel Jacquier (DSS) et Raphaële Adjerad (DREES).