# CMU Complémentaire
Crédits
Le contenu original de cette fiche provient du document 2018-07-25_DREES-ARS_Cmu-c_MPL-2.0.docx rédigé par Kristel JACQUIER (DREES) & Céline LEROY (ARS).
À savoir : Des références peuvent être données à la fin de la fiche. La dernière date de modification se situe tout en bas à droite.
La présente fiche porte sur la CMU complémentaire (CMU-C). Elle permettait aux assurés à qui elle était attribuée de bénéficier d'une mutuelle gratuite pour le remboursement de leurs frais de santé. Cette prestation n'existe plus, elle a été remplacé par la Complémentaire Santé Solidaire (opens new window) le 1er novembre 2019. Pour plus d'informations sur la CSS, se reporter à la fiche dédiée
Les dépenses de santé des "cmucistes" sont prises en charge à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale. Aucun dépassement d'honoraires ne peut être facturé sauf en cas d'exigence particulière de la part du bénéficiaire. En cas d'hospitalisation, le forfait journalier est pris en charge sans limitation de durée. De plus, la CMU-C inclut des forfaits de prise en charge pour les soins dentaires, les lunettes, les prothèses auditives, etc. [1].
# Description des tables et variables d'intérêt
# Variables de la table des prestations ER_PRS_F
BEN_CMU_TOP : La variable BEN_CMU_TOP permet d'identifier les cmucistes au moment des soins.
Le top CMU-C est positionné à 1 lorsque le type de contrat cmu est égal à 89 (bénéficiaire de la CMU complémentaire), sinon il est positionné à zéro.
Lorsque le patient est en ALD, le top CMU-C est forcé à 0 pour les prestations liquidées en rapport avec son ALD (celle-ci est prioritaire), et prend la valeur 1 pour les prestations liquidées non en rapport avec l'ALD.
Attention
La modalité 2 de BEN_CMU_TOP est codée par le régime agricole pour signaler des prestations en espèces et les prestations non individualisées.
ARO_REM_TYP: L’enveloppe budgétaire CMU-C.
Si l’on s’intéresse au montant remboursé au titre de la CMU-C il faut, en plus du code 89,
sélectionner les types de remboursement 5 et 6 de la variable ARO_REM_TYP.
Dans le DCIR on applique le filtre ARO_REM_TYP in (5,6)
Dans le DCIRS: (AR1_REM_TYP in (5,6) or AR2_REM_TYP in (5,6) or AR3_REM_TYP in (5,6)).
Ainsi, si l'on veut savoir si une prestation est exonérée au titre de la CMU-C, on filtre sur le top cmu et le type de remboursement. Cependant, cette méthode ne permet pas de recenser l'ensemble de la population cmu-c.
BEN_CTA_TYP:
Depuis janvier 2015, la variable ben_cta_typ est disponible dans la table prestation du DCIR et depuis janvier 2016 dans le DCIRS.
Pour les bénéficiaires de la CMU-C, la variable BEN_CTA_TYP prend la valeur 89.
Après une montée en charge en 2015, BEN_CTA_TYP est systématiquement renseignée à partir de janvier 2016.
BEN_CTA_TYP dans la table prestation permet donc de recenser l'ensemble des bénéficiaires de la CMU-C mais parmi les consommants seulement Si l'on a souhaite recenser la population cmu-c dans son ensemble, il faut utiliser la table IR_ORC_R (présentée ci-après).
# Table des affiliations IR_ORC_R
IR_ORC_R : Table des affiliations à un organisme d'assurance maladie complémentaire
Cette table recense les affiliations des bénéficiaires du régime général et des 12 organismes infogérés par ce régime [2] sur la période du SNIIRAM (à partir du 1er janvier 2013 actuellement), que ces bénéficiaires soient consommants ou non.
Elle couvre tous les types de contrats complémentaires, dont la CMU complémentaire. La valeur 89 de la variable BEN_CTA_TYP correspond à la CMU complémentaire.
Cette table peut donc être utilisée pour recenser la population CMU complémentaire pendant la période du SNIIRAM (voir code ci-après). Tous les bénéficiaires de cette table figurent également dans le référentiel ir_ben_r, dès qu'un individu est éliminé de la table ir_ben_r, il l'est également de la table ir_orc_r car il n'est plus considéré comme affilié à la sécurité sociale.
# Dans le PMSI
Dans le PMSI, les prestations prises en charge par la CMU-C sont repérées à l'aide du code gestion 89 à partir de la variable GES_COD
présente dans les tables STC pour
les établissements publics et dans les tables de facturation FA pour les établissements privés.
Cette variable ne fait toutefois pas l'objet d'une vérification, il est donc plutôt recommandé de vérifier les droits côté DCIR/DCIRS.
# Exemple de code pour recenser les CMU-C en 2017 à l'aide de la table IR_ORC_R
# SQL ORACLE
PROC SQL;
%connectora;
CREATE TABLE orauser.cmuc as select * from connection to oracle (
SELECT DISTINCT ben_idt_ano
FROM ir_orc_r
WHERE ben_cta_typ=89
AND mll_cta_dsd < to_date ('20180101','YYYYMMDD')
AND (mll_cta_dsf > to_date('20170101','YYYYMMDD') OR mll_cta_dsf is null));
disconnect from oracle;
QUIT;
# SQL SAS
PROC SQL;
CREATE TABLE cmuc AS
SELECT DISTINCT ben_idt_ano
FROM oravue.ir_orc_r
WHERE ben_cta_typ=89
AND mll_cta_dsd < '01Jan2018:0:0:0'dt
AND (mll_cta_dsf > '01Jan2017:0:0:0'dt OR mll_cta_dsf is null)
;
QUIT;
# Recommandations et précautions
La Protection Universelle Maladie (PUMa)
La Protection Universelle Maladie (PUMa) (opens new window) a remplacé la couverture maladie universelle de base (CMU) le 1er janvier 2016 et garantit désormais à toute personne qui travaille ou réside en France un droit à la prise en charge des frais de santé (remboursements des frais de santé hors prestations en espèces) sans démarche particulière à accomplir.
On trouve dans la table prestation les variables RGM_GRG_COD (Grand régime de liquidation du bénéficiaire) et RGM_COD (Code du petit régime). Pour trouver les bénéficiaires de la PUMa on applique le code suivant : RGM_GRG_COD = 1 and RGM_COD in ('801', '802', '803', '804', '806', '808', '809', '833')
Un bénéficiaire de la CMU-C n’est pas forcément affilié à la PUMa. Se référer à la variable RGM_COD (code petit régime) afin de connaitre le régime de base des bénéficiaires de la CMU-C.
Lorsqu'on utilise la CMU-C comme indicateur de la précarité, l'étude des personnes âgées de 60 ans et plus n'est pas pertinente. En effet, les personnes âgées disposant de faibles ressources peuvent bénéficier de l'ASPA (allocation de solidarité aux personnes âgées) dont le montant est supérieur au plafond d'éligibilité à la CMU-C.
Il ne faut pas essayer de retrouver les cmucistes en fonction de la base de remboursement.
Avec la condition abs(PRS_PAI_MNT) = abs(BSE_REM_BSE) on peut en effet retrouver des prestations qui sont sans lien avec la CMU-C :
les paires gratuites en optique, le dépistage, une exonération au titre d'une ALD, ainsi que tout autre motif d'exonération prioritaire par rapport à la CMU-C.
De plus, une partie des prestations CMU-C ne remplit pas ce critère.
En effet, les cmucistes qui consultent un médecin hors résidence ou sans passer par le médecin traitant se voient pénaliser au même titre que les autres bénéficiaires de l'assurance maladie.
Enfin, en cas d'exigence particulière du bénéficiaire, des dépassements d'honoraire peuvent être facturés au cmuciste.
Lorsqu'une personne a été topée comme bénéficiaire de la CMU-C (ben_ cmu_top=1) une fois dans l'année, il est préférable de considérer cette personne comme cmuciste toute l'année. En effet, comme évoqué précédemment, lorsque le patient est en ALD, le top CMU-c est forcé à 0 pour les prestations liquidées en rapport avec son ALD (car celle-ci est prioritaire).
Néanmoins, pour recenser la population CMU complémentaire de manière exhaustive, la méthode la plus efficace consiste à utiliser la table IR_ORC_R.
# Références
Les cmucistes bénéficient également d'une dispense d'avance des frais ↩︎
La mutuelle générale LMG, la mutuelle générale de la police MGP, MFP service MFPS, la mutuelle nationale des hospitaliers MNH, Harmonie fonction publique HFP, la mutuelle des étudiants LMDE (depuis janvier 2017), la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières CAMIEG, la mutuelle du ministère de l'intérieur Intériale, l'établissement national des invalides de la marine ENIM, la caisse nationale de sécurité sociale des mines CANSSM (depuis octobre 2016), la caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires CRPCEN, la caisse d'assurance vieillesse et maladie des cultes CAVIMAC. ↩︎