Actes et consultations externes

Bénéficiaires Prestations Etablissements et Structures Initiation au SNDS PMSI DCIR/DCIRS Fiche-programme

Crédits

Le contenu original de cette fiche provient du document Les actes et consultations externes dans le SNDS rédigé par Claire-Lise DUBOST (DREES) en avril 2019.

Cette fiche s'appuie fortement sur les slides de la formation proposée par la CNAM sur les données du PMSI dans le SNDS.

Certaines informations sont également tirées du document SNDS, ce qu'il faut savoir constitué par Santé Publique France.

La fiche a été mis à jour le 30/01/2024 grâce à une contribution de Guillaume DESJEUX.

À savoir : Des références peuvent être données à la fin de la fiche. La dernière date de modification se situe tout en bas à droite.

Que regroupent les actes et consultations externes ?

Cette activité ne concerne que les hôpitaux publics et les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), c'est à dire les établissements ex-DG (dotation globale).

Les actes et consultations externes (ACE) sont réalisés par les praticiens exerçant dans les établissements de santé et sont imputés sur les enveloppes de dépenses hospitalières.
Ils comprennent non seulement les actes et consultations réalisées dans le cadre de l’activité externe de l’établissement de santé mais également l’ensemble des prestations hospitalières sans hospitalisation. Il est important de préciser ici que la notion d'externe ne fait pas appel à un lieu mais à un mode de facturation. L'acte/consultation est bien réalisé à l'hôpital mais sa facturation est externe à l'établissement.

Plus concrètement, les prestations réalisées dans ce cadre sont principalement :

• des consultations (spécialistes, 39 millions d’actes et 14% du total des dépenses ; généralistes, 24 millions, 14%) ^[1],
• des actes d’imagerie (15 millions, 14%) ou de biologie (77 millions, 12%),
• des forfaits techniques de radiologie,
• des actes techniques médicaux,
• ainsi que les ACE réalisées lors de passage aux urgences non suivis d’hospitalisation.

A savoir : Dans les établissements de santé privés lucratifs, l’activité externe relève du champ libéral. On retrouve donc cette dernière dans le DCIR (SNIIRAM).

Les tables du PMSI (version SNDS) pour les ACE

En MCO

Dans toutes les tables, une prise en charge à l’hôpital est identifié par le couple ETA_NUM||SEQ_NUM, qui permet la jointure entre les tables. En 2017, il y a 77 millions de prises en charge (calculs DREES pour cette fiche). Dans la suite de cette fiche, le terme prise en charge sera utilisé pour renvoyer à un passage par l'hôpital. Ce passage peut être un acte ou une consultation effectué soit pendant un séjour soit lors d'une consultation externe à l'hôpital.

Table	Libellé	Clé unique
T_MCOaaCSTC	Patients	Prise en charge = ETA_NUM*SEQ_NUM
T_MCOaaFASTC	Factures (infos complémentaires sur les patients)	Prise en charge = ETA_NUM*SEQ_NUM
T_MCOaaFBSTC	Prestations hospitalières et valorisation	Prise en charge*Prestation
T_MCOaaFCSTC	Honoraires des actes et valorisation	Prise en charge*Acte
T_MCOaaVALOACE	Valorisation des ACE	ETA_NUM*SEQ_NUM
T_MCOaaFHSTC	Médicaments onéreux	Prise en charge*Médicament
T_MCOaaFLSTC	Biologie	Prise en charge*Examen biologique
T_MCOaaFMSTC	Actes CCAM	Prise en charge*Acte CCAM

La table patients (CSTC) permet d’obtenir l’identifiant PMSI du patient NIR_ANO_17, et les dates d’entrées et de sortie.
La table facture (FASTC) permet d’obtenir des informations supplémentaires sur le patient (âge AGE_ANN, sexe COD_SEX, code géographique BDI_COD, code civilité COD_CIV, nature de l’assurance, code du grand régime, motif d’exonération du ticket modérateur etc.) qui sont des informations déclaratives et non vérifiées par l’ATIH.
La table prestations hospitalières (FBSTC) contient le détail des prestations hospitalières facturées (type de prestation ACT_COD, spécialité de l’exécutant, quantité, taux de remboursement, et le prix unitaire).
La table des actes et honoraires (FCSTC) contient le détail des prestations et actes réalisées par les professionnels de santé (code de prestation ACT_COD, spécialité de l’exécutant, quantité, coefficient NGAP ACT_COE, prix, et le taux de remboursement). Étant donnée la grande diversité d’actes et prestations possibles, celles-ci sont réunies en grands groupes dont les contours sont un peu flous (voir annexe). Pour le détail, on peut utiliser les tables plus détaillées (biologie, actes CCAM, etc.).
La table médicaments (FHSTC) contient le détail du prix (ACH_PRU_TTC) et des codes UCD des médicaments de la liste en sus délivrés lors de la prise en charge (UCD_COD).
La table biologie (FLSTC) contient le code des examens de biologie réalisés lors de la prise en charge (NABM_COD).
La table actes CCAM (FMSTC) contient le détail des actes de la nomenclature CCAM (CCAM_COD).

Les tables des prestations hospitalières (FBSTC) et des actes (FCSTC) ne sont pas complétées pour chacune des prises en charge et sont complémentaires. En effet, l’activité ici étudiée regroupe deux types de prestations.
On distingue les actes et consultations externes au sens strict du terme et les prestations hospitalières sans hospitalisation :

1. Les actes et consultations externes correspondent à l’ensemble des prestations référencées dans :

• la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : consultations, soins infirmiers ainsi que les éventuelles majorations (nuit et jours fériés) qui peuvent s’appliquer,
• biologie,
• la classification commune des actes médicaux (CCAM) : imagerie, échographies, actes techniques médicaux, etc.,
• les forfaits techniques de radiologie (FTN).

2. Les prestations hospitalières sans hospitalisation correspondent quant à elles :

• aux passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation (forfait « accueil et traitement des urgences » ou ATU) ;
• aux soins nécessitant la consommation de matériel de petite chirurgie ou d’immobilisation qui sont délivrés dans les établissements de santé qui ne sont pas autorisés à exercer l’activité de médecine d’urgence (forfaits « petits matériels » ou FFM) ;
• aux soins réalisés sans hospitalisation mais nécessitant le recours à un secteur opératoire ou à une mise en observation du patient dans un environnement hospitalier (forfaits « sécurité environnement hospitalier » ou SE) ;
• à l’administration de produits et prestations en environnement hospitalier (forfaits APE ou « DMI externe » y compris les dispositifs médicaux utilisés) ;
• à l’ensemble des forfaits correspondant aux alternatives à la dialyse en centre (autodialyse, dialyse à domicile et dialyse péritonéale).

La variable ACT_COD, présente dans les deux tables, donne donc la nature de la prestation effectuée. Le champ des modalités regroupe donc différentes nomenclatures (voir Annexe).

ATTENTION

Dans les tables annuelles du PMSI MCO mis à disposition par la CNAM, il faut retirer une partie des séjours des hôpitaux de Paris, (AP-HP), Marseille (AP-HM), et Lyon (HCL) puisqu’ils sont remontés en doublon, via le FINESS juridique et via le FINESS géographique (on retire donc l’un ou l’autre des codes FINESS). Dans l'EGB, il n'y a pas ce problème de doubles remontées pour les tables annuelles du PMSI MCO.

Pour les actes et consultations externes, que ce soit dans le DCIR ou l'EGB, les prises en charge de l'AP-HP et de l'AP-HM sont remontés via les deux FINESS et sont donc en doublons, les prises en charge des HCL ne sont pas remontés via le FINESS géographique et ne posent pas de problèmes de doublons.

ATTENTION

La spécialité de l'exécutant pour les consultations externes est remplie uniquement de façon déclarative. La variable n'est pas forcément de bonne qualité. Notamment, les internes sont connus pour être codés par défaut en Médecine Générale (1).

Repérage des ACE dans la table des prestations DCIR

Bien qu’il soit conseillé de repérer les ACE (pour les hôpitaux publics et les ESPIC) dans le PMSI, il est possible de repérer certaines activités externes dans la table des prestations ER_PRS_F du DCIR mais leur exhaustivité dépend du statut de l’établissement de soins :

1. L’alimentation des ACE des établissements de soins privés est exhaustive.
2. Pour les hôpitaux publics :

• L’alimentation des ACE est exhaustive pour les établissements pratiquant la facturation individuelle des établissements de santé (FIDES). Ces établissements peuvent être repérés grâce à la variable ETE_IND_TAA = 1 dans la table ER_ETE_F.
• L’alimentation des ACE est partielle pour les hôpitaux publics sans FIDES ; les ACE sont en effet transmis pour information (depuis 2009) et l’exhaustivité et la qualité de ces données sont inconnues. Ces ACE peuvent être repérées grâce aux variables DPN_QLF=71 et PRS_DPN_QLP=71.

La réglementation a toutefois évolué, et au 1er mars 2016, l’ensemble de l’activité externe des hôpitaux devrait être facturé à l’assurance maladie (et donc se retrouver de manière exhaustive dans le DCIR).

Exemple de requêtes pour analyse

Description des ACE les plus fréquents (hors prestations)

Cette requête vise à obtenir une distribution des actes les plus fréquents parmi les ACE au sens strict, en janvier 2017.

PROC SQL ; CREATE TABLE ace AS
    SELECT a.*,b.*, c.* 
        FROM oravue.t_mco17cstc a
            LEFT JOIN oravue.t_mco17fastc c 
            ON a.eta_num=c.eta_num AND a.seq_num=c.seq_num
                LEFT JOIN  oravue.t_mco17fcstc b 
                ON a.eta_num=b.eta_num AND a.seq_num=b.seq_num
            WHERE a.exe_soi_amd="201701";
QUIT;

PROC SQL ; CREATE TABLE actes_code_decompte AS
    SELECT act_cod, 
            count(distinct(eta_num||seq_num)) as nombre_sejour,
            count(distinct(nir_ano_17)) as nb_patients 
        FROM ace
    GROUP BY act_cod
    ORDER BY nombre_sejour desc;
QUIT;

PROC SQL ; CREATE TABLE actes_spe_decompte AS
    SELECT exe_spe, 
            count(distinct(eta_num||seq_num)) as nombre_sejour,
            count(distinct(nir_ano_17)) as nb_patients
        FROM ace
    GROUP BY exe_spe
    ORDER BY nombre_sejour desc;
QUIT;

Résultats illustrés

Répartition du nombre de séjours/prises en charge et de patients en ACE en janvier 2017 selon le type d'actes effectués

Répartition du nombre de séjours/prises en charge et de patients en ACE en janvier 2017 selon la spécialité du professionnel ayant effectué l'acte

Complémentarité du recours au gynécologue en ville et en ACE

Cette requête vise à calculer le recours à un ou une gynécologue en ville et à l'hôpital.

/* 1.a. Actes et consultations externes 2017 spé gynécologue*/
PROC SQL ; CREATE TABLE ace_gyn AS
    SELECT a.*,b.*,c.*
        FROM oravue.t_mco17fcstc a
            LEFT JOIN  oravue.t_mco17cstc b 
            ON a.eta_num=b.eta_num AND a.seq_num=b.seq_num
                LEFT JOIN  oravue.t_mco17fastc c 
                ON a.eta_num=c.eta_num AND a.seq_num=c.seq_num
    WHERE (a.exe_spe="07" OR a.exe_spe LIKE "7%") 
    AND a.eta_num not in ('130786049', '750712184');
QUIT;

PROC FREQ DATA=ace_gyn order=freq;
    TABLE act_cod ;
RUN;
    /*34% de consults (+5% de consults codées "non spécialiste"), 
    24% de majoration pour coordination, 
    23% d'actes d'échographie,
    9% d'actes techniques*/

/* 1.b. Constitution d’une table d’individus ayant eu recours aux ACE gynéco*/ 
PROC SQL; CREATE TABLE ace_gyn_ind AS
SELECT DISTINCT nir_ano_17, cod_sex, max(age_ann) as age_ann, count(distinct(exe_soi_dtd)) as nb_visites
		FROM ace_gyn
		GROUP BY nir_ano_17, cod_sex;
QUIT;
/*2,3 millions d’individus*/ 

/* 2. Prestations en ville gynécologue : table individus*/ 
PROC SQL ; CREATE TABLE prs_gyn AS
	SELECT ben_nir_psa,ben_rng_gem,ben_nai_ann,max(ben_res_dpt) as ben_res_dpt, ben_sex_cod,count(distinct(exe_soi_dtd)) as nb_consults_ville,ben_nai_ann, ben_sex_cod 
		FROM oravue.er_prs_f 
		WHERE flx_trt_dtd between '01jan2017:0:0:0'dt and '01jul2018:0:0:0'dt
		AND exe_soi_amd like "2017%"
		AND pse_spe_cod in (7,70,77,79)
	GROUP BY ben_nir_psa,ben_rng_gem,ben_nai_ann,ben_sex_cod;
QUIT;

DATA prs_gyn;
	SET prs_gyn;
	RENAME ben_nir_psa=nir_ano_17;
RUN;
PROC SORT DATA=prs_gyn;
	BY nir_ano_17;
RUN;

/* 3. Jointure des prestations villes et ACE */ 
DATA gyn_tot;
    MERGE ace_gyn_ind (in=a) prs_gyn(in=b);
    BY nir_ano_17;
    IF A or B;
RUN;

Résultats illustrés

Répartition des ACE effectués par un gynécologue en 2017 selon le type de prestations

Répartition des patients ayant vu un gynécologue en 2017 selon le type de recours

Annexe

Table de valeur de la variable ACT_COD ^[2]

Code	Libellé
ACO	actes d'obstétrique
ACTESF	Sage-Femme Soins spécialisés
ADA	actes d'anesthésie
ADC	Actes de chirurgie
ADE	Acte d'échographie
ADI	Actes d'imagerie (hors échographie)
AIS	Acte Infirmiers Spécialisés
AMC	Actes Masseurs Kinésithérapeute
AMI	Acte Infirmiers
AMK	Actes Masseurs Kinésithérapeute
AMO	Actes Orthophonistes
AMP	Actes Pédicure
AMS	Actes Masseurs Kinésithérapeute
AMY	Actes Orthoptistes
APC	Avis ponctuel de consultant
APU	Avis ponctuel de consultant professeur des universités
APV	Avis ponctuel de consultant (visite)
APY	Avis ponctuel de consultant psychiatre, neuro-psychiatre ou neurologue
ATM	actes techniques (hors imagerie)
ATU	Accueil et traitement des urgences
AVY	Avis ponctuel de consultant psychiatre, neuro-psychiatre ou neurologue (visite)
B	Actes d'analyse
C	Consultation Médecin Omnipraticien
C F	Majoration Consultation Férié
C N	Majoration Consultation Nuit
CALD	Consultation approfondie au cabinet
CD	Consultation Chirurgien - Dentiste Omnipraticien
CNP	Consultation Médecin Neuro-Psychiatre
CNP F	Majoration Consultation neuro-psychiatre Férié
CS	Consultation Médecin Spécialiste
CS F	Majoration Consultation Spécialiste Férié
CS N	Majoration Consultation Spécialiste Nuit
CSC	Consultation Spécialisée de Cardiologie
CSD	Consultation Chirurgien - Dentiste Spécialiste
CSF	Consultation Sage-Femme
D	Acte chirurgien-dentiste
DC	Certains actes dentaires
F	Majoration dimanche et férié Généralistes et autres Spécialistes
FFM	Forfaits petit matériel
FPE	majoration CS forfait pédiatrique enfant de 0 à 24 mois
FTN	Forfaits techniques de radiologie
FTR	Forfaits techniques de radiologie réduits
G	Consultation du généraliste
G F	Majoration Consultation Médecine Générale Férié
G N	Majoration Consultation Médecine Générale Nuit
GS F	Consultation spécialiste Médecine Générale Féri
GS N	Consultation spécialiste Médecine Générale Nuit
K	Actes chirurgie et spécialités
K N	Actes chirurgie et spécialités Nuit
KB	Actes Biologie Chirurgie
KC	Certains actes chirurgicaux
KCC	Actes chirurgie et de spécialité réalisée par un médecin spécialisé
KE	Certains actes chirurgicaux réalisés en echographie
MAJAMYD	Majoration orthodontiste dimanche
MAJAMYN	Majoration nuit orthoptiste
MAJDDENT	Majoration Dentiste Dimanche
MAJDLDF	Majoration directeur de laboratoire Dimanche ou jours fériés
MAJDLN	Majoration directeur de laboratoire Nuit
MAJDM	Consultation Majoration Dimanche Médecin-Dentiste
MAJINFD	Acte Infirmier Majoration Dimanche
MAJINFN1	Acte Infirmier Majoration Nuit 20h à 24h et 6h à 8h
MAJINFN2	Acte Infirmier Majoration Nuit 0h à 6h
MAJKID	Actes Kiné Majoration Dimanche
MAJKIN	Actes Kiné Majoration Nuit
MAJMSAO	Majoration médecin spécialiste astreinte opérationnelle
MAJMSGP	Majoration médecin spécialiste garde sur place
MAJNC1	Consultation Majoration Nuit Médecin-Dentiste 20h à 24h et 6h à 8h
MAJNC2	Consultation Majoration Nuit Médecin-Dentiste 0h à 6h
MAJNCS	Consultation Majoration Nuit Médecin Spéc-Dentiste sauf pédiatres
MAJNDENT	Majoration de nuit dentiste
MAJNPED1	Consultation Majoration Nuit Pédiatre 20h à 24h et 6h à 8h
MAJNPED2	Consultation Majoration Nuit Pédiatre 0h à 6h
MAJPPD	Majoration pédicure-podologue Dimanche
MAJPPN	Majoration pédicure-podologue Nuit
MAJSFD	Consultation Majoration Dimanche Sage-Femme
MAJSFN1	Consultation Majoration Nuit Sage-Femme 20h à 24h et 6h à 8h
MAJSFN2	Consultation Majoration Nuit Sage-Femme 0h à 6h
MAJSISFD	Sage-Femme Soins Majoration Dimanche
MAJSISIN	Sage-Femme Soins Majoration Nuit
MAJURG	maj soins d'urgences au cabinet
MCPCNPSY	majoration CNPSY
MCPCS	majoration CS pour spécialités
MCS	Majoration coordination de spécialistes
MEG	Majoration enfants généraliste
MEG F	Majoration enfants généraliste Férié
MEG N	Majoration enfants généraliste Nuit
MMG	majoration médecin généraliste
MN	Majoration pour acte de nuit de 20h00 à 00h00 et de 6h00 à 8h00
ORT	Orthodontie
P	Actes Anapath-Cytologie
PB	Prélévement direct non médecin Laboratoire
PRA	Produits radio-actifs
PRO	Prothèses
SC	Soins Dentaires conservateur
SCM	Soins conservateurs médecins
SFI	Sage-Femme Soins Infirmiers
SPR	Soins Dentaires prothétiques
SE	Forfaits "sécurité environnement hospitalier"
TB	Prélévement Technicien Laboratoire
TO	Traitement Orthodontique dentaire
Z1	Actes en Z
Z2	Actes en Z Rhumatologue, Pneumo-Phtisio
Z3	Actes en Z Autre Médecin
Z4	Actes en Z - Spécialiste en radiothérapie
ZD	Actes en Z Chirurgien - Dentiste
ZM	Actes de mammographie pratiqué par le médecin
ZN	Actes en Z utilisant des radio-éléments

NB: A noter que le référentiel utilisé dans la table des ACE n'est pas identique à celui du DCIR. Par exemple: ACTESF vs SF, AIS actes infirmiers spécialisés vs AIS actes infirmiers de soins, respectivement dans le PMSI-ACE et le DCIR.

Références

• Fiche partagée dans la publication Les comptes de la sécurité sociale publiée sur le portail de la Sécurité Sociale sur les actes et consultations externes à l'hôpital (opens new window)

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1. Chiffres tirés de l’éclairage « Les actes et consultations externes à l’hôpital » dans le rapport Les Comptes de la Sécurité Sociale publié par la DSS en 2015 ↩︎

2. Cette table a été reconstituée à partir de différentes sources dont principalement la page suivante sur le site de l’ATIH https://www.atih.sante.fr/codes-prestations-actes-externes (opens new window), ainsi que différents documents renseignant sur les tarifs des actes des médecins, à partir de recherches effectués sur les modalités possibles de la variable ACT_COD. En l’état, la table n’est pas exhaustive. ↩︎