Documentation du SNDS & SNDS OMOP

# Actes et consultations externes

Crédits

Le contenu original de cette fiche provient du document Les actes et consultations externes dans le SNDS rédigé par Claire-Lise DUBOST (Drees) en avril 2019.

Cette fiche s'appuie fortement sur les slides de la formation sur les données du PMSI dans le SNDS proposée par la CNAM et sur le document SNDS, ce qu'il faut savoir constitué par Santé Publique.

Mises-à-jour

30/01/2024 - Contribution de Guillaume DESJEUX.

15/05/2025 - Mise-à-jour le par le Health Data Hub en collaboration avec Alira Health.

À savoir : Des références peuvent être données à la fin de la fiche. La dernière date de modification se situe tout en bas à droite.

# Définition et lieux d’exécution

Les actes et consultations externes (ACE) sont réalisés par les praticiens exerçant dans les établissements de santé et sont imputés sur les enveloppes de dépenses hospitalières. Ils comprennent non seulement les actes et consultations réalisées dans le cadre de l’activité externe de l’établissement de santé (ES) mais également l’ensemble des prestations hospitalières sans hospitalisation (ex : passage aux urgences non suivi d’hospitalisation). Il est important de préciser ici que la notion d'externe ne fait pas appel à un lieu mais à un mode de facturation. L'acte/consultation est bien réalisé à l'hôpital mais sa facturation est externe à l'établissement.

::: warming A savoir

Cette activité ne concerne que les hôpitaux publics et les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), c'est-à-dire les établissements ex-DG (dotation globale). Dans les établissements de santé privés lucratifs, l’activité externe relève du champ libéral. On retrouve donc cette dernière dans le DCIR.

:::

Parmi la notion d’ACE, on distingue les actes et consultations externes au sens strict du terme et les prestations hospitalières sans hospitalisation :

  1. Les actes et consultations externes au sens strict du terme correspondent à l’ensemble des prestations référencées dans :
  • la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : consultations, soins infirmiers ainsi que les éventuelles majorations (nuit et jours fériés) qui peuvent s’appliquer,
  • la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),
  • la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : imagerie, échographies, actes techniques médicaux, etc.,
  • les Forfaits Techniques de Radiologie (FTN).
  1. Les prestations hospitalières sans hospitalisation correspondent :
  • aux passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation (forfait « accueil et traitement des urgences » ou ATU) ;
  • aux soins nécessitant la consommation de matériel de petite chirurgie ou d’immobilisation qui sont délivrés dans les ES qui ne sont pas autorisés à exercer l’activité de médecine d’urgence (forfaits « petits matériels » ou FFM) ;
  • aux soins réalisés sans hospitalisation mais nécessitant le recours à un secteur opératoire ou à une mise en observation du patient dans un environnement hospitalier (forfaits « sécurité environnement hospitalier » ou SE) ;
  • à l’administration de produits et prestations en environnement hospitalier, y compris les dispositifs médicaux utilisés (forfaits « DMI (Dispositifs Médicaux Implantables) externe » ou APE) ;
  • à l’ensemble des forfaits correspondant aux alternatives à la dialyse en centre (autodialyse, dialyse à domicile et dialyse péritonéale).

Source : Les informations ci-dessus sont issues du rapport de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (septembre 2015) (opens new window).

L’historique des données ACE disponibles dans le SNDS, par année calendaire et par régime de santé, est présenté dans la fiche Historique des données du SNDS.

# Les ACE dans le PMSI

# En MCO

L’ACE est un type de prise en charge à l’hôpital identifié par le couple de variables ETA_NUM||SEQ_NUM, respectivement le numéro FINESS et le numéro de la séquence, qui permet la jointure entre les tables (cf. Tableau 1 ci-dessous).

L’activité des ACE regroupe deux types de prestations, les prestations hospitalières et les actes, identifiables dans deux tables complémentaires, respectivement FBSTC et FMSTC. La variable ACT_COD est présente dans les deux tables et donne la nature de la prestation effectuée. Ses modalités regroupent donc différents types de soins.

Pour plus d’informations, le Guide Méthodologique de l’ATIH publié chaque année au Journal Officiel décrit notamment les dernières règles de codage des ACE dans le PMSI MCO (cf. pages 43-46 du Guide Méthodologique 2025 (opens new window)).

L’autre type de prise en charge à l’hôpital, appelé hospitalisation, est détaillé dans la fiche Requête type dans le PMSI-MCO.

::: warming Nomenclature de la variable ACT_COD

Il n’existe pas, en accès libre, de table de correspondance officielle pour les valeurs de la variable ACT_COD, qui renseigne la nature des prestations ACE.
Voici des référentiels connus pouvant être utilisés — éventuellement combinés — pour récupérer les libellés des valeurs de ACT_COD :

:::

Le Tableau 1 définit chaque table utile à l’analyse des ACE, précise les clés de jointure à utiliser, ainsi que les variables disponibles dans chaque base.

Tableau 1: Tables du PMSI pour les ACE et clés uniques correspondantes

Table Libellé et description Clé unique (*un ACE = une facture)
(T_MCOaaCSTC) Patients La table patients (CSTC) permet d’obtenir l’identifiant PMSI du patient NIR_ANO_17 (NUM_ENQ pour les utilisateurs disposant d’un accès sur projet), et les dates d’entrées (EXE_SOI_DTD) et de sortie(EXE_SOI_DTF). ACE* = ETA_NUM
(T_MCOaaFASTC) Factures (informations complémentaires sur les patients) La table facture (FASTC) permet d’obtenir des informations supplémentaires sur le patient et les montants des factures. Sources : Fiche (T_MCOaaFASTC) et Formation PMSI, page 129 de la CNAM (à noter que ce sont des informations déclaratives et non vérifiées par l’ATIH). ACE* = ETA_NUM
(T_MCOaaFBSTC) Prestations hospitalières et valorisation La table prestations hospitalières (FBSTC) contient le détail des prestations hospitalières facturées. ACE* = ETA_NUM
(T_MCOaaFCSTC) Honoraires des actes et valorisation La table des actes et honoraires (FCSTC) contient le détail des prestations et actes réalisées par les professionnels de santé. Étant donnée la grande diversité d’actes et de prestations possibles, ceux-ci sont réunis en grands groupes. Pour le détail, on peut utiliser les tables plus détaillées (biologie, actes CCAM, etc.). ACE* = ETA_NUM
(T_MCOaaVALOACE) Valorisation des ACE Cette table permet de valoriser les ACE depuis 2013 (avant cette période il faut utiliser les montants tables FBSTC et FCSTC). ACE* = ETA_NUM
(T_MCOaaFHSTC) Médicaments onéreux La table médicaments (FHSTC) contient le détail du prix et des codes (UCD) des médicaments de la liste en sus délivrés lors de la prise en charge. ACE* et médicament = = ETA_NUM
(T_MCOaaFLSTC) Biologie La table biologie (FLSTC) contient le code NABM des examens de biologie réalisés lors de la prise en charge. ACE* et examen biologique = ETA_NUM
(T_MCOaaFMSTC) Actes CCAM La table actes CCAM (FMSTC) contient le détail des actes de la nomenclature CCAM. ACE* et acte CCAM = ETA_NUM

A savoir

Activité en doublon

Dans les tables annuelles du PMSI MCO, il faut retirer une partie des séjours des hôpitaux de Paris (AP-HP), Marseille (AP-HM) et Lyon (HCL) car ils sont remontés en doublon, via le FINESS juridique et via le FINESS géographique. Cette transmission en double ne concerne que la période 2010-2017 (cf. fiche Activité en double dans les fichiers PMSI). Pour les ACE dans le DCIR et l’ESND : * les prises en charge de l'AP-HP et de l'AP-HM sont remontées via les deux FINESS et sont donc en doublons, * les prises en charge des HCL ne sont pas remontées via le FINESS géographique et ne posent pas de problèmes de doublons.

Spécialité de l’exécutant Pour les consultations externes, la spécialité de l'exécutant (EXE_SPE) est remplie uniquement de façon déclarative et invérifiable. La variable n'est pas forcément de bonne qualité. Par exemple, les internes en médecine sont souvent codés par défaut en Médecine Générale (cf. Formation PMSI de la CNAM).

Passage aux urgences Avant 2022, l’information permettant de comptabiliser les passages aux urgences était disponible uniquement dans la table T_MCOaaFBSTC. A partir de 2022, il faut additionner les informations des tables T_MCOaaFBSTC et T_MCOaaFCSTC (prestations FU1 à FU4) (cf. Formation PMSI de la CNAM et Campagne tarifaire et budgétaire 2022 - Nouveautés “financement” (opens new window), notice technique de l’ATIH).

# En SMR

Comme pour le MCO il existe également des ACE en SMR, avec le même fonctionnement (cf. Formation PMSI.

# Les ACE dans le DCIR

Bien qu’il soit conseillé de repérer les ACE (pour les hôpitaux publics et les ESPIC) dans le PMSI, il est possible de repérer certaines activités externes dans la table des prestations (ER_PRS_F) du DCIR mais leur exhaustivité dépend du statut de l’établissement de soins :

  1. Pour les ES publics, l’alimentation des ACE est :
  • exhaustive pour les établissements pratiquant la Facturation Individuelle Des Etablissements de Santé (FIDES) (opens new window), dite facturation directe. Ces établissements peuvent être repérés grâce à la variable ETE_IND_TAA = 1 dans la table (ER_ETE_F).
  • partielle pour les ES publics sans FIDES ; leurs ACE sont transmis pour information (depuis 2009) donc l’exhaustivité et la qualité de ces données sont inconnues. Ces ACE peuvent être repérées dans la table (ER_PRS_F) grâce aux variables “Qualificatif de la dépense” (DPN_QLF=71) et “Qualificatif de la dépense transmis” (PRS_DPN_QLP=71).
    A noter : En général, ce flux non exhaustif est à exclure des données du DCIR en filtrant dans les requêtes.

Graphique 1
Figure : exemple issu (cf. Formation PMSI)

# Exemples de requêtes

A noter : Les requêtes ont été écrites pour un accès permanent portail CNAM, elles sont à adapter pour un accès sur projet.

# Distribution des ACE valorisés les plus fréquents

Cette requête vise à obtenir une distribution des actes les plus fréquents parmi les ACE valorisés (prestations hospitalières et prestations des professionnels de santé), en janvier 2022.

/* EXTRACTIONS DES ACE VALORISES DE JANVIER 2022 */
PROC SQL ;
    CREATE TABLE ace AS
    SELECT pat.*, fac.*, hono.*, prest.*, valo.VALO
    FROM oravue.t_mco22cstc pat
    INNER JOIN oravue.t_mco22fastc fac
        ON (pat.eta_num=fac.eta_num AND pat.seq_num=fac.seq_num)

    /* Jointure avec les prestations des professionnels de santé */
    LEFT JOIN oravue.t_mco22fcstc hono
        ON (fac.eta_num=hono.eta_num AND fac.seq_num=hono.seq_num)

    /* Jointure avec les prestations hospitalières */
    LEFT JOIN oravue.t_mco22fbstc prest
        ON (fac.eta_num=prest.eta_num AND fac.seq_num=prest.seq_num)

    INNER JOIN oravue.t_mco22valoace valo
        ON (fac.eta_num=valo.eta_num AND fac.seq_num=valo.seq_num)

    WHERE /* Janvier 2022 */
          (pat.exe_soi_amd="202201")

          /* Exclusion des clés de chainage incorrectes sur les bénéf. */
          AND (pat.nir_ret="0" AND pat.nai_ret="0" AND pat.sex_ret="0"
          AND pat.ias_ret="0" AND pat.ent_dat_ret="0")

          /* ACE valorisées */
          AND (valo.VALO<>"0" OR valo.VALO is null);
QUIT;

/* DENOMBREMENTS DES PRISES EN CHARGE ET DES PATIENTS */
PROC SQL ;
    CREATE TABLE actes_code_decompte AS
    SELECT act_cod,
           count(distinct(eta_num||seq_num)) as nb_prises_en_charge,
           count(distinct(nir_ano_17)) as nb_patients
    FROM ace
    GROUP BY act_cod
    ORDER BY nb_prises_en_charge desc;
QUIT;

Résultats illustrés

Graphique 1 : Répartition du nombre de patients et de prises en charge des ACE valorisés selon la nature de la prise en charge (Période : janvier 2022 / Prises en charge ACE : prestations hospitalières et prestations des professionnels de santé)
Graphique 1

***Tableau 2 : Codes et libellés des natures de prise en charge du graphique 1 (cf. Nomenclature de la variable ACT_COD) pour l’exhaustivité des libellés)

Code et libellé de la nature de la prise en charge (liste non exhaustive)
MPC Majoration provisoire cliniciens
CS Consultation spécialiste (majorations nuit/férié)
MCS Majoration coordination spécialiste
ATM Actes techniques médicaux (CCAM)
ADI Actes d’imagerie (CCAM)
B Actes de biologie (majorations nuit/férié)
APC Avis ponctuel de consultant pour une consultation au cabinet du médecin spécialiste
AMI Soins infirmiers (majorations nuit/férié)
ADE Actes d’échographie (CCAM)
FU2 Forfait socle 16-44 ans
FU1 Forfait socle 4 mois à 15 ans
SUF Majoration forfait socle : soirée (20h-22h), samedi après-midi, dimanche, férié
SIM Supplément imagerie conventionnelle
FU3 Forfait socle 45-74 ans
MOP Majoration pour les personnes âgées à partir de 80 ans
C Consultation (majorations nuit/férié)

# Complémentarité du recours au gynécologue en ville et en ACE

Cette requête vise à calculer le recours à un ou une gynécologue en ville et à l'hôpital, sur l’année 2022.


/* ACE DES GYNECOLOGUES */
/* ACE dont la spécialité de l’exécutant est gynécologie */
PROC SQL ;
    CREATE TABLE ace_gyn AS
    SELECT pat.*, hono.*, fac.*
    FROM oravue.t_mco22fcstc hono
    LEFT JOIN oravue.t_mco22cstc pat
        ON (pat.eta_num=hono.eta_num AND pat.seq_num=hono.seq_num)
    LEFT JOIN oravue.t_mco22fastc fac
        ON hono.eta_num=fac.eta_num AND hono.seq_num=fac.seq_num
    WHERE /* Spécialités gynécologie */
          (hono.exe_spe="07" OR hono.exe_spe LIKE "7%")
          /* Janvier 2022 */
          AND (pat.exe_soi_amd="202201")
          /* Exclusion des clés de chainage incorrectes sur les bénéf. */
          AND (pat.nir_ret="0" AND pat.nai_ret="0" AND pat.sex_ret="0"
               AND pat.ias_ret="0" AND pat.ent_dat_ret="0");
QUIT;

/* Dénombrements des prestations en ACE selon ACT_COD (Graphique 2) */
PROC SQL ;
    CREATE TABLE ace_gyn_freq AS
    SELECT act_cod,
           sum(act_nbr) as nb_consults_ace
    FROM ace_gyn
    GROUP BY act_cod
    ORDER BY nb_consults_ace desc;
QUIT;

/* Table des individus ayant eu recours aux ACE par des gynécologues */
PROC SQL;
    CREATE TABLE ace_gyn_ind AS
    SELECT DISTINCT nir_ano_17,
                    cod_sex,
                    max(age_ann) as age_ann,
                    count(distinct(exe_soi_dtd)) as nb_consults_ace
    FROM ace_gyn
    GROUP BY nir_ano_17, cod_sex;
QUIT;

/* PRESTATIONS DES GYNECOLOGUES EN VILLE */
/* Table des individus ayant été remboursés pour des prestations par des gynécologues en ville */
PROC SQL ;
    CREATE TABLE prs_gyn_ind AS
    SELECT prs.ben_nir_psa,
           prs.ben_rng_gem,
           prs.ben_nai_ann,
           prs.ben_sex_cod,
           count(distinct(prs.exe_soi_dtd)) as nb_consults_ville
    FROM oravue.er_prs_f prs
    INNER JOIN oravue.ir_ben_r ben
        ON (prs.ben_nir_psa=ben.ben_nir_psa and prs.ben_rng_gem=ben.ben_rng_gem)
    WHERE /* Année 2022 */
          prs.exe_soi_amd like "2022%"
          AND prs.flx_trt_dtd BETWEEN '01jan2022:0:0:0'dt AND '01jul2023:0:0:0'dt
          /* Gynécologie */
          AND prs.pse_spe_cod in (7,70,77,79)
          /* Filtre bénéficiaire */
          AND ben.ben_cdi_nir="00"
          AND prs.dpn_qlf not in (71,72)
    GROUP BY prs.ben_nir_psa, prs.ben_rng_gem, prs.ben_nai_ann, prs.ben_sex_cod;
QUIT;

DATA prs_gyn_ind;
    SET prs_gyn_ind;
    RENAME ben_nir_psa=nir_ano_17;
RUN;

PROC SORT DATA=prs_gyn_ind;
    BY nir_ano_17;
RUN;

/* ENSEMBLE DES PRESTATIONS DES GYNECOLOGUES EN VILLE ET ACE */
/* Jointure des deux tables des individus */
DATA gyn_tot;
    MERGE ace_gyn_ind (in=ace)
          prs_gyn_ind (in=prs);
    BY nir_ano_17;
    IF ace or prs;
RUN;

DATA gyn_tot;
    SET gyn_tot;
    FORMAT TOP_GYN $3.;
    IF nb_consults_ace>0 AND nb_consults_ville>0 THEN TOP_GYN="ALL";
    IF nb_consults_ace>0 AND nb_consults_ville=. THEN TOP_GYN="ACE";
    IF nb_consults_ace=. AND nb_consults_ville>0 THEN TOP_GYN="PRS";
RUN;

/* Répartition des bénéficiaires selon le type de recours (Graphique 3) */
PROC SQL ;
    CREATE TABLE gyn_tot_freq AS
    SELECT TOP_GYN,
           COUNT(DISTINCT(nir_ano_17)) as nb_dis_psa
    FROM gyn_tot
    GROUP BY TOP_GYN;
QUIT;

Résultats illustrés

Graphique 2 : Répartition des consultations en ACE effectuées par un gynécologue selon la nature de la prise en charge sur l’année 2022

Graphique 2*

Graphique 3 : Répartition des bénéficiaires ayant eu recours au gynécologue en ville ou en ACE sur l’année 2022, selon le type de recours.

Graphique 4

Tableau 3 : Répartition des bénéficiaires ayant eu recours au gynécologue en ville ou en ACE sur l’année 2022, selon le type de recours.

Type de recours Dénombrements des bénéficiaires (%)
ACE 232 453 (2,7%)
En ville 7 975 049 (93,0%)
ACE et en ville 368 258 (4,3%)
Total 8 575 760 (100,0%)

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